- Es frecuente, e inadecuado, un aporte prandial nulo con glucemias prandiales entre 100 y 150 mg/dl.
- Debe administrarse una dosis de insulina prandial (50% de los RTD distribuidos entre las 3 comidas a partes iguales).
- Esa dosis de insulina se modificará según la glucemia precomida teniendo en cuenta los RTD y peso del paciente
(Ver tabla de correción de la insulina prandial)
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
-
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
Autores: M. Trigás-Ferrín, L. Vilariño-Maneiro, L. Ferreira-González, P. Sesma
Servicio de Medicina Interna. Área sanitaria de Ferrol.Abril 2012.
Se considera hemorragia digestiva alta (HDA) no varicosa aquella que tiene su origen por encima del ángulo de Treitz (4ª porción duodenal) y que no se debe al sangrado de varices esofágicas o gástricas.
Se manifiesta en forma de hematemesis de sangre roja o posos de café, melenas, ambas o más raramente hematoquecia.
La úlcera gastroduodenal es la causa más frecuente, seguida de lesiones agudas de la mucosa gástrica. Otras causas menos frecuentes son esofagitis, Mallory-Weiss, lesiones vasculares o neoplasias.
• Historia clínica
- Consumo tóxicos (alcohol, tabaco).
- Fármacos gastroerosivos (AINES/AAS), antiplaquetarios (clopidogrel/AAS) o anticoagulantes.
- Fármacos que pueden alterar el aspecto de las heces y simular melenas: hierro, bismuto.
- Historia de enfermedad ulcerosa, dispepsia o ERGE.
- Antecedentes de hepatopatía crónica.
• Confirmación de hemorragia
- Tacto rectal.
- Sonda nasogástrica (opcional). Puede utilizarse si existen dudas acerca del origen del sangrado en el TGI superior, confirmando la existencia de restos hemáticos o para valorar la actividad del mismo, evacuar el contenido gástrico y facilitar de este modo la endoscopia. Son contraindicaciones relativas la existencia de diátesis hemorrágica y la sospecha de varices esofágicas, esofagitis severa o Mallory-Weiss.
- La práctica clínica actual establece la realización de endoscopia digestiva en las primeras 24 horas tras la estabilización clínica del paciente:
- Identifica la causa del sangrado, establece el pronóstico y permite realizar tratamiento endoscópico si estuviese indicado.
- Facilita el alta hospitalaria precoz en pacientes de bajo riesgo.
- Se asocia con disminución de la necesidad de transfusión y acorta la estancia hospitalaria en pacientes de alto riesgo, aunque no se ha determinado beneficio sobre la mortalidad.
* La realización de endoscopia digestiva precoz reduce además la tasa de resangrado y la necesidad de cirugía en el subgrupo de pacientes con inestabilidad hemodinámica.
- Tienen indicación de tratamiento endoscópico: úlcera péptica con lesiones Forrest IA-IIB y úlcera esofágica, esofagitis, Dieulafoy, Mallory-Weiss y angiodisplasia en presencia de signos de sangrado reciente.
- Debe repetirse el estudio si existe sospecha de sangrado recurrente o dudas sobre la efectividad del tratamiento hemostático inicial.
• Rockall score
- Predice riesgo tanto de resangrado como de muerte (Rango 0-11: a > puntuación, > riesgo)
- Riesgo bajo: 0-2
- Riesgo intermedio: 3-4
- Riesgo alto: 5-11
- Compuesto de 2 partes: clínico (previo a endoscopia) y completo (incluye información endoscópica)
- Pasarán de riesgo bajo a intermedio aquellos en los que la endoscopia no identifica ninguna lesión pero se observa sangre fresca en estómago, el Hto < 30% o ha presentado hipotensión
MEDIDAS GENERALES Hemorragia hemodinámicamente estable: leve a moderada (Rockall score < 5)
- Ingreso en planta.
- Control de constantes vitales cada 4-8 horas.
- Reposo en cama en posición de decúbito. En caso de vómitos es preferible la posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiración broncopulmonar.
- Oxigenoterapia a través de cánula nasal. Opcional, recomendable en pacientes susceptibles a la hipoxemia debido a enfermedad coronaria o pulmonar.
- Dieta absoluta hasta la realización de EDA.
- Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas de calibre grueso (16 o 18 G). Considerar colocación de vía central para control de PVC en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
- Laboratorio: inicialmente hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y reserva de 2-4 UCH. Posteriormente hemogramas seriados cada 8-12 horas.
- Reposición de volemia: soluciones cristaloides (SSF al 0,9%, ringer lactato). Infusión según la gravedad de la hemorragia, inicialmente 100 ml/h de SSF, ajustando el ritmo para mantener cifras de TAS >100 mmHg, FC <100 lpm y diuresis >50 ml/h.
- Soporte hemoterápico: valorar transfusión de forma individualizada, en general indicada en caso de shock, sangrado activo, hto < 25% o hb < 8 g/dl. En pacientes de alto riesgo el objetivo de hb será 10 g/dl. Vigilar coagulopatía dilucional si se realiza politransfusión (>6 UCH), se aconseja administrar 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 4 UCH.
- Corregir coagulopatía:
- En general, si INR >1,5: PFC 10-15 ml/kg.
- Dicumarínicos: si la cuantía de la hemorragia es moderada: 5-10 mg de vitamina K iv. Si es grave: 10 mg de vitamina K y PFC a dosis de 10 ml/kg.
- Heparina: suspender su administración. En caso de hemorragia grave, administrar sulfato de protamina 20 mg en infusión lenta repetido hasta que cese la hemorragia o se corrija el tiempo de cefalina.
- Si trombopenia <50.000/ml: transfusión de plaquetas.
- La corrección de la coagulopatía no se debe retrasar la realización de la EDA.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) INTRAVENOSOS
- Omeprazol. Bolus inicial de 2 ampolllas (80 mg) en 100 cc de SSF a pasar en 20 minutos, seguido de perfusión de 2 ampollas en 500 cc de SF al 0,9% cada 12 horas. Ritmo de infusión de 50 ml/h (8 mg/h).
- Reduce la tasa de resangrado, la necesidad de transfusiones y la duración del ingreso.
PROCINÉTICOS
- Eritromicina. Considerar su uso en pacientes con sangrado importante a dosis de 3 mg/kg iv durante 20 a 30 minutos administrados 30 a 90 minutos antes de la realización de la EDA.
- Facilita el vaciamiento gástrico mejorando la visualización durante la endoscopia y por tanto reduciendo la duración del procedimiento y la necesidad de una segunda valoración.
MEDIDAS ESPECÍFICAS (RIESGO ALTO: Rockall score ≥5, Forrest IA-IIB)
- Endoscopia precoz y tratamiento endoscópico hemostático.
- Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones intravenosos durante 72 horas tras el tratamiento endoscópico.
- Iniciar ingesta oral con líquidos 6 horas después de la endoscopia en pacientes con estabilidad hemodinámica.
- Transición a tratamiento con IBP oral tras completar tratamiento intravenoso (20 mg cada 24 horas durante 4 semanas si úlcera duodenal u 8 semanas si úlcera gástrica).
- Realizar test e iniciar tratamiento para H. pylori si es positivo.
Factores clínicos
- >60 años.
- Comorbilidad (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas, neoplasias y anticoagulación).
- Shock hipovolémico.
Factores endoscópicos
- Tipo de lesión sangrante.
- Localización de la úlcera: parte alta de curvatura menor y cara posterior de bulbo.
- Úlcera >2 cm.
- Signos endoscópicos de sangrado reciente (principal factor pronóstico de recidiva).
- Hemorragia masiva que no permite la visualización de la mucosa mediante endoscopia.
- Hemorragia arterial activa que no se controla con el tratamiento médico o endoscópico.
- Fracaso tras tratamiento endoscópico.
- Sangrado no identificado en el tratamiento endoscópico.
- Fracaso del tratamiento endoscópico en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
- Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. Lau JY, Leung WK, Wu JC, Chan FK, Wong, WV, Chiu PW et al. N Engl J Med 2007; 356: 1631-40.
- Management of acute bleeding from a peptic ulcer. Ian M Gralnek, Barkun AN, Bardou M. N Engl J Med 2008; 359: 928-37.
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. September 2008.
- Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. F. Feu, Brullet E, Calvet X, Fernández Llamazares J, Guardiola J, Moreno P et al. Gastroenterol Hepatol 2003: 26: 70-85.
- Spiegel BM, Vakil NB, Ojman JJ. Endoscopy for acute novariceal upper gastrointestinal tract hemorrhagea: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161: 1393-404.
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