• No esperar al último día para planificar el tratamiento.
• Aspectos a tener en cuenta antes del alta

1. Complicaciones metabólicas agudas:
    •  Cetoacidosis


  1. Concepto y criterios diagnósticos.


• La CAD es una complicación aguda y grave,
• Clínica: Astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del estado de conciencia. poliuria, polidipsia
• Criterios diagnósticos: glucosa >250 mg/dl, pH < 7´3; HCO3 <15 mmol/L y cetonemia positiva (>5mmol/L), o en su defecto cetonuria positiva >3+.
• Los factores desencadenantes : Infecciones (30-35%); Dosis insuficiente de insulina (15-30%); Debut diabetes mellitus (20-25%); Procesos intercurrentes (10-20%;  Alcohol, IAM, ACV, traumatismos graves, abdomen agudo, cirugía mayor, enfermedades endocrinas, fármacos –corticoides, tiazidas-) y sin causa aparente (2-10%).

  2. Estrategía de tratamiento.


 • Medidas generales.


• Preferiblemente dos accesos venosos, para fluidoterapia e insulina por separado.
• Medición de presión venosa central si compromiso hemodinámico: cardiopatía inestable, sepsis. Sondaje nasogástrico si alteración nivel de conciencia, vómitos severos o íleo paralítico; Sondaje urinario si se prevé dificultad de control diuresis  u oligoanuria inicial
• Buscar causa desencadenante e inicio de antibioterapia empírica tras toma de cultivos si sospecha de infección.
• Al ingreso realizar: ECG (repetir según el nivel de K sérico) y gasometría arterial (para monitorización es válido el venoso).
• Ingreso en UCI si: pH < 6,9; hipotensión refractaria; oligoanuria; insuficiencia cardíaca; enfermedad grave asociad (IAM, sepsis) .

 • Fluidos.


Suele haber depleción severa de volumen. Muy importante corregir con rapidez la hipovolemia (estabilización hemodinámica, prevención/mejora fracaso renal)

• Inicialmente: Solución salina normal (SSF 0,9%): 1 L/h x 1h; 0,5 L/h x 4 h; 0,25 L/h x 4 h
• Si hipernatremia (Na>150mEq/L): reponer con solución salina hipotónica (SSF 0,45%).
• Cuándo glucemia < 200mg/dl, asociar en Y, de modo continuo, glucosado 5%, a 100ml/h (prevenir hipoglucemia, minimizar riesgo de edema cerebral).

 • Insulina.


La Insulina es esencial para corregir la Cetosis, no tanto la hiperglucemia (la reducción rápida de esta última aumenta el riesgo de mielinolisis):
Insulina: Usar Insulina regular (Actrapid ®) IV, administrada con  bomba de infusión.
Bolus inicial: 0´1 UI/Kg en dosis única IV directa (para 70 kg, 10 UI),
Dosis inicial de perfusión: 0,1U/Kg/h, en infusión continua (50U en 500cc  SF 0,9%; 10 UI=100ml/h)
Ajuste:

• Objetivo: descenso de glucemia 50 – 100 mg /dl / h.
• Si descenso < 50 mg/dl/h, doblar dosis, evaluando antes el ritmo de hidratación.
• Si descenso > 100 mg/dl/ h reducir dosis un 30%
• Cuando la glucemia sea <200 mg/dl: reducir dosis de infusión a la mitad y añadir sueros glucosados.
• Mantener perfusión IV hasta resolución de cetoacidosis: glucemia < 200 mg/dl y dos de los siguientes criterios:
• pH>7´3;
• CO3H > 14 mEq/L;
• Anión GAP calculado < 13
• Administrar Insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la perfusión IV. Previamente comprobar tolerancia oral para planificar pauta y dosis de insulina subcutánea.

 • Potasio.


Administrar cloruro potásico en función de niveles de K:

• si > 6mEq/L, no iniciar reposición,
• si K 5-6 mEq/L, administrar 10 mEq/h.
• si K 4-5 mEq/L, administrar 20 mEq/h.
• si K 3-4 mEq/L, administrar 30 mEq/h.
• si K < 3 mEq/L, administrar 40-60 mEq/h. Retrasar 30 minutos la administración de insulina.

 • Bicarbonato.


• Indicación: Si existen uno más de los siguientes:

pH <6.9, bicarbonato <5 mmol/l,
K>7 mEq/L
Depresión respiratoria severa (con pH <7,15).

• Cálculo Déficit de HCO3: 0,3×peso (en kg) × (HCO3 deseado-HCO3 medido).
• Administración:

Una tercera parte del déficit calculado se administra en 30-60 min y se vuelve a medir el pH.
Administrar en solución isotónica: bicarbonato 1/6 molar (100cc equivalen a 16,4 2mEq)

    •  Situación hipersomolar
  Concepto y criterios diagnósticos.

Conceptos
• Es una descompensación metabólica grave en pacientes con DM-2.
• Es una emergencia que habitualmente se presenta en ancianos y tiene elevada mortalidad.
• La normalización excesivamente rápida de la osmolaridad puede ser deletérea (edema cerebral, mielinolisis central pontina).
Diagnóstico:
• Hiperglucemia severa (habitualmente >600)
• Osmolaridad plasmática elevada (>300mOsm/Kg)
• Deshidratación
• Ausencia de cetoacidosis significativa (en ocasiones pH<7,30 por acidosis láctica/urémica asociadas)
  Estrategía de tratamiento.

 • Fluidos.

• Generalidades
• Suele haber depleción severa de volumen ( 9 L en promedio)
• Es muy importante corregir con rapidez la hipovolemia (estabilización hemodinámica, prevención/mejora fracaso renal)
       •  Cálculo preciso del déficit de agua

Líquido a reponer (L) = (0,6 x peso corporal (kg) x (Na actual/140 – 1)) + necesidades basales (1.5 o 2 L/día en función de la transpiración, fiebre, etc)
• Natremia corregida: Na actual + 0,016 x ( Glucemia actual - 100 )
• Modo de reposición:
• Aproximadamente la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas
• Salino 0,9% 1 L en la primera hora
• En las horas siguientes: 500 ml /h x 4 horas y 250 mL / h x 4 h de Salino 0,45 % hasta que Na corregido =150 mEq, Luego continuar con SF, 0,9%
• Cuando glucemia < 250mg/dl, asociar glucosado 5%, 100mL/h
 • Insulina.

• Generalidades: El objetivo en las primeras 12/24 h, es llevar glucemia a un rango 250-300 (la corrección excesivamente rápida puede ocasionar edema cerebral).
• Insulina: Usar Insulina regular (Actrapid ®) IV, administrada con  bomba de infusión.
• Bolus inicial: 0´15 UI/Kg en dosis única IV directa (para 70 kg, 10 UI).
• Dosis inicial de perfusión: 0,1 U/Kg/h, en infusión continua (50 U en 500cc de SF 0,9%; 1 UI = 10 ml/h).
• Ajuste:
  • Objetivo: descenso de glucemia 70 – 100 mg /dl / h.
  • Si descenso < 50 mg/dl/h, doblar dosis, evaluando antes el ritmo de hidratación.
  • Si descenso > 100 mg/dl/ h reducir dosis un 30%.
  • Cuando la glucemia sea <250 mg/dl: reducir dosis de infusión a la mitad y añadir sueros glucosados.
  • Una vez estabilizado el paciente, se puede pasar a insulina subcutánea. Suspender la perfusión 1 o 2 horas después de la administración de la primera dosis de insulina subcutánea. Más detalles.
 • Potasio y Bicarbonato.

• En general el déficit es menor que en la CAD.
• Pero ya que inicialmente no suele estar elevado, y desciende con rapidez tras el inicio de la insulinoterapia, se recomienda iniciar su reposición más precozmente que en la CAD, vigilando que la diuresis sea adecuada.
• Los pacientes con K<3,3 mEq/L deben recibir tratamiento enérgico con fluidos y k antes de iniciar insulinoterapia.
• En general no es preciso administrar bicarbonato, salvo cuando existe acidosis láctica.
    •  Hipoglucemia


Cómo se define?
• Glucemia <60 mg/dl o síntomas.

Qué hacer si perfusión de insulina iv:
• Suspender perfusión y administrar 200cc de suero glucosado al 10% (20 g de glucosa) o 25 ml de suero glucosado al 50%.
• Esperar 15 minutos, repetir si es necesario y reiniciar la perfusión a la mitad sólo cuando las glucemias sean > 80 mg/dl.

Qué hacer si insulina sbc y no alteración del  nivel de conciencia:
• Administrar 10-15 g de carbohidratos (1/2 vaso de zumo,1 vaso de leche,1 sobre de azúcar) y repetir glucemia en 10-15 minutos hasta glucemia > 80 mg/dl.
• Si alteración severa del nivel de conciencia administrar glucosa iv.

Qué hacer si el paciente no puede ingerir y no disponemos de acceso venoso:
• Administrar 1 ampolla de 1 mg de glucagón im o sbc.

Reevaluar la pauta de insulina fijada en función de hipoglucemias.

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