- Es frecuente, e inadecuado, un aporte prandial nulo con glucemias prandiales entre 100 y 150 mg/dl.
- Debe administrarse una dosis de insulina prandial (50% de los RTD distribuidos entre las 3 comidas a partes iguales).
- Esa dosis de insulina se modificará según la glucemia precomida teniendo en cuenta los RTD y peso del paciente
(Ver tabla de correción de la insulina prandial)
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
-
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Autores: C. Mella Pérez, B. Buño Ramilo, A. Fernández Rial, P. Sesma Sánchez.
Febrero 2012.
Resulta esencial, porque:
- las decisiones de tratamiento dependen de ello
- es fundamental considerar tanto la situación previa al ingreso, como las circunstancias de este
• Consideraciones obligadas:
Necesarias para identificar la situación clínica.
- Anamnésis: Antecedentes de DM ; Comorbilidades ; Motivo de ingreso ; Tratamientos previos
- Exploración: Talla, peso, IMC.
- P. Complementarias: Glucemia inicial; Electrolitos; Función renal ; HbA1c (Solicitarla al ingreso sino se dispone de una determinación en las últimas 6 Semanas)
• Identificación de la situación clínica:
Permite definir pauta óptima de actuación
- Situaciones que precisan insulina endovenosa: Cetoacidosis ; Situación hiperosmolar ; Pacientes con situaciones críticas (IAM, sepsis, pancreatitis)
- Situaciones que precisan insulina subcutánea: Debut diabético sin emergencia ;DM-I ingresado por otros motivos ; DM-II con varios ADO y/o insulina previamente o mal controlado.
- Situaciones especiales: Tratamiento con esteroides (> 10mg/d prednisona o equivalente) ; Nutrición parenteral o enteral ; Parto ; Procedimientos diagnósticos ; Cirugía
• Requerimientos Totales diarios de Insulina ( RTD) :
Permite estimar la insulina necesaria.
Factores implicados:
- Producción endógena residual de insulina: es reducida o nula si DM tipo I, glucotoxicidad por hiperglucemias sostenida, DM 2 de larga evolución.
- Grado de resistencia insulínica : aumentada en obesidad, procesos infecciosos, stress - IAM, pancreatitis - o uso de esteroides - dosis-dependiente-.
- Peso corporal
Estimación de forma general:
- DM1 conocido: 0.5-0.7 UI/Kg. Sin entrada nutricional reducción 50% (nunca suspensión).
- DM2: 0.4-1 UI/Kg. Precisan más insulina los que ya estaban insulinizados y los que presentan glucemias al ingreso más elevadas.
- Es aconsejable comenzar con estimaciones conservadoras, ajuste mediante insulina correctora y aumento gradual de dosis.
- En DM no conocidas y glucemias<150 puede bastar dosis de insulina correctora.
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1 - Consideraciones generales.
- El objetivo de control en paciente no crítico es glucemia basal < 126 y prandial < 180.
- Durante el ingreso se desaconsejan antidiabéticos orales (ADOS), salvo pacientes muy estables.
- En DM tipo 2 previamente con buen control con ADOS, puede ser suficiente un análogo de insulina de acción prolongada.
- El resto de los casos requerirán múltiples dosis de insulina o insulina iv (ver escenarios posibles en la sección siguiente)
- Monitorizar glucemias antes de cada comida y al acostarse (opcional). Cada 4-6 horas si no come.
2 - Situaciones que precisan insulina subcutánea.
• Debut diabético.
Paciente que se diagnostica de DM en el ingreso.
• Dieta
• Las necesidades calóricas están definidas por distintas variables como peso, IMC, edad, actividad física…
- Las necesidades calóricas Se calculan a partir del peso aceptable máximo según el sexo y en función de la actividad física.
- Las necesidades calóricas Disminuyen con la edad y el exceso de peso.
- Las necesidades calóricas Aumentan si existen factores de agresión:
- Cirugía programada: multiplicar por 1.2
- Traumatismo: multiplicar por 1.35
- Sepsis: multiplicar por 1.6.
- Quemados: multiplicar por 2.1
- Composición de la dieta: 45-65% de las calorías totales hidratos de carbono, 10-35% proteinas y 20-35% grasas.
- No suplemento nocturno. Merienda reducida.
• Cálculo rápido de las necesidades calóricas.
Ø Para la actividad física habitual en la hospitalización los requerimientos base son 30Kcal/Kg/d.
Ø Tabla de corrección en función de la edad e IMC (para 65Kg de peso):
|
15-49 años |
50-59 años |
60-69 años |
= 70 años |
IMC < 25/27 |
2000 |
1800 |
1800 |
1500 |
IMC < 30 |
1800 |
1800 |
1500 |
1200 |
IMC = 30 |
1500 |
1200 |
1200 |
1000 |
• Cálculo detallado de las necesidades calóricas
- Necesidades calóricas teóricas (NCT)
- NCT mujer, reposo= Talla² x 750.
- NCT mujer, ejercicio moderado= Talla² x 900.
- NCT varón, reposo= Talla² x 810.
- NCT varón, ejercicio moderado= Talla² x 972.
- Necesidades calóricas ajustadas (NCA):
- Aplicar reducciones a las NCT calculadas según la tabla siguiente
EDAD |
IMC |
<26 |
26-30 |
31-40 |
>40 |
<19 |
0% |
5% |
15% |
25% |
19-49 |
5% |
10% |
20% |
30% |
50-69 |
15% |
20% |
30% |
40% |
>70 |
30% |
35% |
40% |
50% |
Ejemplo: Mujer de 64 años, ama de casa, talla 1,56 cm y 70 kg de peso.
NCT= (1.56)² x 900= 2.190 kcal/día
NCA= 2.190-20%(64 años e IMC 28.8)= 1.752 kcal/día
• Controles: Valorar a las 24H.
• Cálculo de los Requerimientos de insulina:
RDT
Factores implicados:
- Producción endógena residual de insulina: es reducida o nula en DM tipo I y glucotoxicidad por hiperglucemias sostenida.
- Grado de resistencia insulínica : aumentada en obesidad, procesos infecciosos, stress - IAM, pancreatitis - o uso de esteroides - dosis-dependiente-.
- Peso corporal
Estimación de forma general:
- DM1: 0.5-0.7 UI/Kg. Sin entrada nutricional reducción 50% (nunca suspensión).
- DM2: 0.4-1 UI/Kg. Comenzar con dosis bajas, aumentando gradualmente y utilizando dosis de insulina correctora.
- En glucemias<150 puede bastar dosis de insulina correctora
• Insulinoterapia:
Esquema bolus-basal-correctora.
- Insulina basal:
- Cubre las necesidades de insulina entre comidas o en el paciente que no come.
- La dosis corresponde al 40-50% de los RTD (regla del 50), preferentemente al acostarse, en cualquier caso a la misma hora siempre: 1 dosis si es Glargina (Lantus®), 1 o 2 dosis si es Detemir (Levemir®) o 3 dosis si es NPH.
- Insulina prandial:
- Cubre las necesidades de insulina asociadas a la ingesta.
- La dosis corresponde al 50%-60% de los RTD (regla del 50) repartida en partes iguales entre las 3 comidas .
- Si es el primer día de ingesta o se prevé ingesta escasa, reducir la dosis de insulina prandial en un 25-30%.
- Si la ingesta es nula NO administrar.
- Actualmente se utilizan análogos rápidos (Novorapid, Humalog, Apidra).
- Insulina de corrección:
- Cubre las necesidades derivadas del exceso de glucemia previo a las comidas.
- Se utiliza análogo rápido añadido a la insulina prandial.
- Debe administrarse aunque la ingesta sea nula.
- La dosis se calcula según la glucemia preprandial y la estimación de la sensibilidad a la insulina.
Ver tabla
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60Kg; 61-90Kg; >90Kg) si no se dispone del RTD.
En caso de duda pinche ejemplo
Paciente de 72 años que ingresa por debut diabético. Pesa 74 Kg.
RTD= 0,4 x peso en Kg= 0,4x74= aproximadamente 30 UI/día
- Aporte basal = 50% RDT = 15UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 15 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 5-5-5.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la cena de 278mg/dl, la dosis sería 5 + 3 = 8UI)
• Reajuste de dosis en días sucesivos
- Realizar ajuste cada 24-48 horas.
- Tomar como referencia la glucemia a las 12 horas de la administración del análogo lento. En el caso típico de I. glargina nocturna, tomar como referencia la glucemia de la mañana.
- Hacer variaciones (aumento/disminución) del 8-15% de la dosis diaria total de insulina manteniendo la proporción basal/prandial.
• Planificar alta.
Aspectos a tener en cuenta al menos 48h antes del alta
El paciente (o el cuidador) debe:
- Conocer aspectos básicos de su enfermedad.
- Tener nociones elementales sobre la dieta
- Saber realizar autocontroles
- Reconocer síntomas de alarma de hipoglucemia.
- Saber administrarse insulina.
ES IMPORTANTE ASEGURAR DURANTE EL INGRESO EL APRENDIZAJE DE TODO LO ANTERIOR
• DM-I ya conocido.
Paciente con DM1 ingresado por complicación de DM o por procesos intercurrentes. En la mayoría de los casos precisa cambio a pauta bolo/basal/correctora o ajuste de dosis de ésta.
• Dieta
• Las necesidades calóricas están definidas por distintas variables como peso, IMC, edad, actividad física…
Las necesidades calóricas Se calculan a partir del peso aceptable máximo según el sexo y en función de la actividad física.
Las necesidades calóricas Disminuyen con la edad y el exceso de peso.
Las necesidades calóricas Aumentan si existen factores de agresión:
- Cirugía programada: multiplicar por 1.2
- Traumatismo: multiplicar por 1.35
- Sepsis: multiplicar por 1.6.
- Quemados: multiplicar por 2.1
Composición de la dieta: 45-65% de las calorías totales hidratos de carbono, 10-35% proteinas y 20-35% grasas.
No suplemento nocturno. Merienda reducida
• Cálculo rápido de las necesidades calóricas
Ø Para la actividad física habitual en la hospitalización los requerimientos base son 30Kcal/Kg/d.
Ø Tabla de corrección en función de la edad e IMC (para 65Kg de peso):
|
15-49 años |
50-59 años |
60-69 años |
= 70 años |
IMC < 25/27 |
2000 |
1800 |
1800 |
1500 |
IMC < 30 |
1800 |
1800 |
1500 |
1200 |
IMC = 30 |
1500 |
1200 |
1200 |
1000 |
• Cálculo detallado de las necesidades calóricas
Ø Necesidades calóricas teóricas (NCT)
o NCT mujer, reposo= Talla² x 750.
o NCT mujer, ejercicio moderado= Talla² x 900.
o NCT varón, reposo= Talla² x 810.
o NCT varón, ejercicio moderado= Talla² x 972.
Ø Necesidades calóricas ajustadas (NCA):
- Aplicar reducciones a las NCT calculadas según la tabla siguiente
EDAD |
IMC |
<26 |
26-30 |
31-40 |
>40 |
<19 |
0% |
5% |
15% |
25% |
19-49 |
5% |
10% |
20% |
30% |
50-69 |
15% |
20% |
30% |
40% |
>70 |
30% |
35% |
40% |
50% |
Ejemplo: Mujer de 64 años, ama de casa, talla 1,56 cm y 70 kg de peso.
NCT= (1.56)² x 900= 2.190 kcal/día
NCA= 2.190-20%(64 años e IMC 28.8)= 1.752 kcal/día
• Controles: Valorar a las 24h.
• Calculo de los Requerimientos de Insulina: RTD
Factores implicados:
- Producción endógena residual de insulina es reducida en DM tipo I (salvo en fases iniciales una vez corregida la glucotoxicidad por hiperglucemias).
- Grado de resistencia insulínica : aumentada en obesidad, procesos infecciosos, stress - IAM, pancreatitis - o uso de esteroides - dosis-dependiente-.
- Peso corporal
Estimación de forma general:
DM1: 0.5-0.7 UI/Kg. Reducir un 50% (nunca suspensión) si ingesta nula. Aumentar si resistencia insulínica.
• Insulinoterapia: Esquema bolus-basal-correctora.
- Insulina basal:
- Cubre las necesidades de insulina entre comidas o en el paciente que no come.
- La dosis corresponde al 40-50% de los RTD (regla del 50), preferentemente al acostarse, en cualquier caso a la misma hora siempre: 1 dosis si es Glargina (Lantus®), 1 o 2 dosis si es Detemir (Levemir®) o 3 dosis si es NPH.
- Insulina prandial:
- Cubre las necesidades de insulina asociadas a al ingesta.
- La dosis corresponde al 50%-60% de los RTD (regla del 50) repartida en partes iguales entre las 3 comidas .
- Si es el primer día de ingesta o se prevé ingesta escasa, reducir la dosis de insulina prandial en un 25-30%.
- Si la ingesta es nula NO administrar.
- Actualmente se utilizan análogos rápidos (Novorapid, Humalog, Apidra).
- Insulina de corrección:
- Cubre las necesidades derivadas del exceso de glucemia previo a las comidas.
- Se utiliza análogo rápido añadido a la insulina prandial.
- Debe administrarse aunque la ingesta sea nula.
- La dosis se calcula según la glucemia preprandial y la estimación de la sensibilidad a la insulina.
Ver tabla
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD.
En caso de duda pinche ejemplo
Paciente de 33 años DM-1 que ingresa por pielonefritis aguda, con tolerancia oral conservada. En domicilio administra Lantus 36 UI antes del desayuno y antes de las comidas 5 UI de Apidra (que ajusta en función de la glucemia prandial y la ingesta que haga). Pesa 70 Kg.
RTD= 36+5+5+5= 51 UI/ día aproximadamente.
- Aporte basal = 50% RDT = 25 UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 25 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 8-8-8.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la comida de 255 mg/dl, la dosis sería 8 + 5 = 13 UI).
• Reajuste de dosis en días sucesivos
- Realizar ajuste cada 24-48 horas.
- Tomar como referencia la glucemia a las 12 horas de la administración del análogo lento. En el caso típico de I. glargina nocturna, tomar como referencia la glucemia de la mañana.
- Hacer variaciones (aumento/disminución) del 8-15% de la dosis diaria total de insulina manteniendo la proporción basal/prandial.
• Planificar alta
Mantener tratamiento domiciliario previo SI: existía buen control (HbA1c<7%) y no hay nuevas comorbilidades.
Modificar transitoriamente tratamiento domiciliario previo SI: situación del paciente en evolución tendiendo a situación basal (por ejemplo, pauta decreciente de esteroides)
Modificar definitivamente tratamiento domiciliario previo:
o En todos los demás casos.
o Tener en cuenta la HbA1c y los requerimientos insulínicos previos.
o Tener en cuenta las circunstancias del paciente (viabilidad múltiples dosis de insulina, etc).
o No equivale a mantener el tratamiento en el hospital.
• DM-II ya conocido.
Paciente con DM2 ingresado por complicaciones de DM o por procesos intercurrentes. Es habitual tener que cambiar el tratamiento previo.
Regla general:
Durante la hospitalización, de forma general, se desaconseja el uso de ADO e insulinas premezcladas.
Situaciones concretas:
• Pacientes con mal control metabólico domiciliario (Hb glicada = 8) o tratamiento previo con varios ADOs o insulinas premezcladas
- Se recomienda insulinización
- Calcular: RTD
Factores implicados:
- Peso corporal
- Producción endógena residual de insulina: Reducida o nula si DM de larga evolución (permanente) o glucotoxicidad por hiperglucemia sostenida (potencial de reversibilidad)
- Grado de resistencia insulínica: Aumentada en obesidad, procesos infecciosos, stress -IAM, pancreatitis-, uso de esteroides.
De forma general, los RTD estimados son:
- DM 2 previamente con dieta +/- ADOs: 0.3-0.5 UI/Kg/d.
- DM 2 previamente insulinizado: 0.5-1 UI/Kg/d
- Iniciar: Pauta bolo-basal-correctora
- Insulina basal:
- Cubre las necesidades de insulina entre comidas o en el paciente que no come.
- La dosis corresponde al 40-50% de los RTD (regla del 50), preferentemente al acostarse, en cualquier caso a la misma hora siempre: 1 dosis si es Glargina (Lantus®), 1 o 2 dosis si es Detemir (Levemir®) o 3 dosis si es NPH.
- Insulina prandial:
- Cubre las necesidades de insulina asociadas a la ingesta.
- La dosis corresponde al 50%-60% de los RTD (regla del 50) repartida en partes iguales entre las 3 comidas .
- Si es el primer día de ingesta o se prevé ingesta escasa, reducir la dosis de insulina prandial en un 25-30%.
- Si la ingesta es nula NO administrar.
- Actualmente se utilizan análogos rápidos (Novorapid, Humalog, Apidra).
- Insulina de corrección:
- Cubre las necesidades derivadas del exceso de glucemia previo a las comidas.
- Se utiliza análogo rápido añadido a la insulina prandial.
- Debe administrarse aunque la ingesta sea nula.
- La dosis se calcula según la glucemia preprandial y la estimación de la sensibilidad a la insulina.
Ver tabla
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD.
En caso de duda pinche ejemplo
Paciente DM-2 de larga evolución, a tratamiento con Levemir 16 UI antes de la cena, metformina/sitagliptina 50/1000 cada 12 horas, con HbA1c previa del 8´2% que ingresa por insuficiencia cardíaca. Pesa 89 kg.
RTD= 0´7 × 89 = 62 UI/día.
- Aporte basal = 50% RDT = 30 UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 30 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 10-10-10.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la comida de 255 mg/dl, la dosis sería 10 + 5 = 15 UI)
3 - Situaciones que precisan insulina endovenosa. (Ver Guia rápida problemas más habituales, punto 1, 2 y 3)
- Cetoacidosis.
- Situación hiperosmolar.
- Situaciones críticas (IAM, sepsis). Bomba de insulina.
4 - Situaciones especiales. (Ver Guia rápida problemas más habituales, puntos 8, 9 y 10)
- Tratamiento con esteroides (>10 mg/d prednisona o equivalente).
- Nutrición parenteral o enteral.
- Embarazo y parto.
- Procedimientos diagnósticos.
- Cirugía.
- No esperar al último día para planificar el tratamiento.
- Aspectos a tener en cuenta antes del alta
• Educación
El paciente (o el cuidador) debe:
- Conocer aspectos básicos de su enfermedad.
- Tener nociones elementales sobre la dieta
- Saber realizar autocontroles
- Reconocer síntomas de alarma de hipoglucemia.
- Saber administrarse insulina.
• Tratamiento
• Consideraciones en diabético ya conocido
· Mantener tratamiento domiciliario previo SI: existía buen control (HbA1c<7%) , no hay nuevas comorbilidades ni contraindicaciones al tratamiento previo.
· Modificar transitoriamente tratamiento domiciliario previo SI: situación del paciente en evolución tendiendo a situación basal (por ejemplo, pauta decreciente de esteroides)
· Modificar definitivamente tratamiento domiciliario previo:
o En todos los demás casos.
o Tener en cuenta la HbA1c y los requerimientos insulínicos previos.
o Tener en cuenta las circunstancias del paciente (viabilidad múltiples dosis de insulina, etc).
o No equivale a mantener el tratamiento seguido en el hospital.
• Consideraciones en todos los casos
- Especificar claramente dosis y tipo de tratamiento.
- Determinar la frecuencia de los autocontroles
- Cómo se realizaran los autoajustes de insulina
- Complicaciones metabólicas agudas:
• Cetoacidosis
1. Concepto y criterios diagnósticos.
- La CAD es una complicación aguda y grave,
- Clínica: Astenia, anorexia, vómitos, dolor abdominal, disminución del estado de conciencia. poliuria, polidipsia
- Criterios diagnósticos: glucosa >250 mg/dl, pH < 7´3; HCO3 <15 mmol/L y cetonemia positiva (>5mmol/L), o en su defecto cetonuria positiva >3+.
- Los factores desencadenantes : Infecciones (30-35%); Dosis insuficiente de insulina (15-30%); Debut diabetes mellitus (20-25%); Procesos intercurrentes (10-20%; Alcohol, IAM, ACV, traumatismos graves, abdomen agudo, cirugía mayor, enfermedades endocrinas, fármacos –corticoides, tiazidas-) y sin causa aparente (2-10%).
2. Estrategía de tratamiento.
• Medidas generales.
- Preferiblemente dos accesos venosos, para fluidoterapia e insulina por separado.
- Medición de presión venosa central si compromiso hemodinámico: cardiopatía inestable, sepsis. Sondaje nasogástrico si alteración nivel de conciencia, vómitos severos o íleo paralítico; Sondaje urinario si se prevé dificultad de control diuresis u oligoanuria inicial
- Buscar causa desencadenante e inicio de antibioterapia empírica tras toma de cultivos si sospecha de infección.
- Al ingreso realizar: ECG (repetir según el nivel de K sérico) y gasometría arterial (para monitorización es válido el venoso).
- Ingreso en UCI si: pH < 6,9; hipotensión refractaria; oligoanuria; insuficiencia cardíaca; enfermedad grave asociad (IAM, sepsis) .
• Fluidos.
Suele haber depleción severa de volumen. Muy importante corregir con rapidez la hipovolemia (estabilización hemodinámica, prevención/mejora fracaso renal)
- Inicialmente: Solución salina normal (SSF 0,9%): 1 L/h x 1h; 0,5 L/h x 4 h; 0,25 L/h x 4 h
- Si hipernatremia (Na>150mEq/L): reponer con solución salina hipotónica (SSF 0,45%).
- Cuándo glucemia < 200mg/dl, asociar en Y, de modo continuo, glucosado 5%, a 100ml/h (prevenir hipoglucemia, minimizar riesgo de edema cerebral).
• Insulina.
La Insulina es esencial para corregir la Cetosis, no tanto la hiperglucemia (la reducción rápida de esta última aumenta el riesgo de mielinolisis):
Insulina: Usar Insulina regular (Actrapid ®) IV, administrada con bomba de infusión.
Bolus inicial: 0´1 UI/Kg en dosis única IV directa (para 70 kg, 10 UI),
Dosis inicial de perfusión: 0,1U/Kg/h, en infusión continua (50U en 500cc SF 0,9%; 10 UI=100ml/h)
Ajuste:
- Objetivo: descenso de glucemia 50 – 100 mg /dl / h.
- Si descenso < 50 mg/dl/h, doblar dosis, evaluando antes el ritmo de hidratación.
- Si descenso > 100 mg/dl/ h reducir dosis un 30%
- Cuando la glucemia sea <200 mg/dl: reducir dosis de infusión a la mitad y añadir sueros glucosados.
- Mantener perfusión IV hasta resolución de cetoacidosis: glucemia < 200 mg/dl y dos de los siguientes criterios:
- pH>7´3;
- CO3H > 14 mEq/L;
- Anión GAP calculado < 13
- Administrar Insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la perfusión IV. Previamente comprobar tolerancia oral para planificar pauta y dosis de insulina subcutánea.
• Potasio.
Administrar cloruro potásico en función de niveles de K:
- si > 6mEq/L, no iniciar reposición,
- si K 5-6 mEq/L, administrar 10 mEq/h.
- si K 4-5 mEq/L, administrar 20 mEq/h.
- si K 3-4 mEq/L, administrar 30 mEq/h.
- si K < 3 mEq/L, administrar 40-60 mEq/h. Retrasar 30 minutos la administración de insulina.
• Bicarbonato.
- Indicación: Si existen uno más de los siguientes:
pH <6.9, bicarbonato <5 mmol/l,
K>7 mEq/L
Depresión respiratoria severa (con pH <7,15).
- Cálculo Déficit de HCO3: 0,3×peso (en kg) × (HCO3 deseado-HCO3 medido).
- Administración:
Una tercera parte del déficit calculado se administra en 30-60 min y se vuelve a medir el pH.
Administrar en solución isotónica: bicarbonato 1/6 molar (100cc equivalen a 16,4 2mEq)
Concepto y criterios diagnósticos.
Conceptos
- Es una descompensación metabólica grave en pacientes con DM-2.
- Es una emergencia que habitualmente se presenta en ancianos y tiene elevada mortalidad.
- La normalización excesivamente rápida de la osmolaridad puede ser deletérea (edema cerebral, mielinolisis central pontina).
Diagnóstico:
- Hiperglucemia severa (habitualmente >600)
- Osmolaridad plasmática elevada (>300mOsm/Kg)
- Deshidratación
- Ausencia de cetoacidosis significativa (en ocasiones pH<7,30 por acidosis láctica/urémica asociadas)
Estrategía de tratamiento.
• Fluidos.
- Generalidades
- Suele haber depleción severa de volumen ( 9 L en promedio)
- Es muy importante corregir con rapidez la hipovolemia (estabilización hemodinámica, prevención/mejora fracaso renal)
• Cálculo preciso del déficit de agua
Líquido a reponer (L) = (0,6 x peso corporal (kg) x (Na actual/140 – 1)) + necesidades basales (1.5 o 2 L/día en función de la transpiración, fiebre, etc)
- Natremia corregida: Na actual + 0,016 x ( Glucemia actual - 100 )
- Modo de reposición:
- Aproximadamente la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas
- Salino 0,9% 1 L en la primera hora
- En las horas siguientes: 500 ml /h x 4 horas y 250 mL / h x 4 h de Salino 0,45 % hasta que Na corregido =150 mEq, Luego continuar con SF, 0,9%
- Cuando glucemia < 250mg/dl, asociar glucosado 5%, 100mL/h
• Insulina.
- Generalidades: El objetivo en las primeras 12/24 h, es llevar glucemia a un rango 250-300 (la corrección excesivamente rápida puede ocasionar edema cerebral).
- Insulina: Usar Insulina regular (Actrapid ®) IV, administrada con bomba de infusión.
- Bolus inicial: 0´15 UI/Kg en dosis única IV directa (para 70 kg, 10 UI).
- Dosis inicial de perfusión: 0,1 U/Kg/h, en infusión continua (50 U en 500cc de SF 0,9%; 1 UI = 10 ml/h).
- Ajuste:
- Objetivo: descenso de glucemia 70 – 100 mg /dl / h.
- Si descenso < 50 mg/dl/h, doblar dosis, evaluando antes el ritmo de hidratación.
- Si descenso > 100 mg/dl/ h reducir dosis un 30%.
- Cuando la glucemia sea <250 mg/dl: reducir dosis de infusión a la mitad y añadir sueros glucosados.
- Una vez estabilizado el paciente, se puede pasar a insulina subcutánea. Suspender la perfusión 1 o 2 horas después de la administración de la primera dosis de insulina subcutánea. Más detalles.
• Potasio y Bicarbonato.
- En general el déficit es menor que en la CAD.
- Pero ya que inicialmente no suele estar elevado, y desciende con rapidez tras el inicio de la insulinoterapia, se recomienda iniciar su reposición más precozmente que en la CAD, vigilando que la diuresis sea adecuada.
- Los pacientes con K<3,3 mEq/L deben recibir tratamiento enérgico con fluidos y k antes de iniciar insulinoterapia.
- En general no es preciso administrar bicarbonato, salvo cuando existe acidosis láctica.
• Hipoglucemia
Cómo se define?
• Glucemia <60 mg/dl o síntomas.
Qué hacer si perfusión de insulina iv:
• Suspender perfusión y administrar 200cc de suero glucosado al 10% (20 g de glucosa) o 25 ml de suero glucosado al 50%.
• Esperar 15 minutos, repetir si es necesario y reiniciar la perfusión a la mitad sólo cuando las glucemias sean > 80 mg/dl.
Qué hacer si insulina sbc y no alteración del nivel de conciencia:
• Administrar 10-15 g de carbohidratos (1/2 vaso de zumo,1 vaso de leche,1 sobre de azúcar) y repetir glucemia en 10-15 minutos hasta glucemia > 80 mg/dl.
• Si alteración severa del nivel de conciencia administrar glucosa iv.
Qué hacer si el paciente no puede ingerir y no disponemos de acceso venoso:
• Administrar 1 ampolla de 1 mg de glucagón im o sbc.
Reevaluar la pauta de insulina fijada en función de hipoglucemias.
2 - Pacientes en situaciones críticas (IAM, sepsis, pancreatitis): Manejo agudo DM.
Manejo Agudo. Pacientes en situaciones críticas. Bomba de insulina.
Bomba de insulina. Pacientes en situaciones críticas
- En la actualidad se apuesta por un control relativamente estricto de la glucemia en estos pacientes (valores entre 140 y 180 mg/dl pero no inferiores a 110 mg/dl).
- Para ello el estándar de tratamiento es la bomba de insulina
3 - Hiperglucemia severa (>250mg/dl) puntual o habitual.
Si la hiperglucemia es puntual, realizar corrección inmediata.
Si la hiperglucemia es frecuente, realizar corrección inmediata y modificar la pauta de tratamiento
Corrección inmediata
Ajuste rápido para DM tipo 2
- De forma general, 1 UI de Insulina rápida reduce 30 mg/dl la glucemia.
- Debe usarse un análogo rápido (Humalog, NovoRapid, Apidra)
Paciente NO come:
Paciente come:
Ajuste rápido para DM tipo 1
- De forma general, 1 UI de Insulina rápida reduce 50 mg/dl la glucemia.
- Debe usarse un análogo rápido (Humalog, NovoRapid, Apidra)
Paciente NO come:
Paciente come:
Modidificación pauta de tratamiento: Elegir una opción según la situación actual del paciente
Tratamiento con pauta deslizante de Actrapid.
Tratamiento bolo-basal sin dosis de insulina prandial o reparto basal/prandial inadecuado
- Es frecuente, e inadecuado, un aporte prandial nulo con glucemias prandiales entre 100 y 150 mg/dl.
- Debe administrarse una dosis de insulina prandial (50% de los RTD distribuidos entre las 3 comidas a partes iguales).
- Esa dosis de insulina prandial se modificará según la glucemia precomida teniendo en cuenta los RTD y peso del paciente.
Tabla para Correción de la Insulina prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60Kg; 61-90Kg; >90Kg) si no se dispone del RTD.
Ejemplo
Paciente de 72 años que ingresa por debut diabético. Pesa 74 Kg.
RTD= 0,4 x peso en Kg= 0,4x74= aproximadamente 30 UI/día
- Aporte basal = 50% RDT = 15UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 15 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 5-5-5.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la cena de 278mg/dl, la dosis sería 5 + 3 = 8UI)
Temas relacionados
4. Cómo pasar de pauta deslizante a pauta standard
En general esta pauta se desaconseja en la actualidad. ¿Ver los motivos?
Motivos que desaconsejan las páutas móviles
- No cubren bien las 24h.
- No tienen en cuenta ni el peso ni la sensibilidad a la insulina del paciente.
- No tienen en cuenta si el paciente come ni los horarios de las comidas.
- Siempre van por detrás de la glucemia.
- No conseguimos acercarnos a los requerimientos reales del paciente.
- Suelen originar subidas y bajadas sin control.
Puede usarse como alternativa a insulina iv en pacientes estables que no comen.
- Calcular los requerimientos totales de insulina diarios (RTD)
Factores implicados:
- Producción endógena residual de insulina: es reducida o nula en DM tipo I y glucotoxicidad por hiperglucemias sostenida.
- Grado de resistencia insulínica : aumentada en obesidad, procesos infecciosos, stress - IAM, pancreatitis - o uso de esteroides - dosis-dependiente-.
- Peso corporal
Estimación de forma general:
- DM1: 0.5-0.7 UI/Kg. Sin entrada nutricional reducción 50% (nunca suspensión).
- DM2: 0.4-1 UI/Kg. Comenzar con dosis bajas, aumentando gradualmente y utilizando dosis de insulina correctora.
- En glucemias<150 puede bastar dosis de insulina correctora
- Comenzar con 80% de la RTD calculada; 50% como Insulina basal y 50% como Insulina prandial en 3 dosis iguales.
- Asociar pauta de insulina correctora
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD.
• En caso de duda pinche ejemplo
Paciente de 72 años que ingresa por debut diabético. Pesa 74 Kg.
RTD= 0,4 x peso en Kg= 0,4x74= aproximadamente 30 UI/día
- Aporte basal = 50% RDT = 15UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 15 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 5-5-5.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la cena de 278mg/dl, la dosis sería 5 + 3 = 8UI)
5. Como pasar de insulina iv a subcutánea
- ¿Cuándo?
- El paciente es capaz de comer sólidos sin dificultad.
- Requerimientos de insulina =1U/h, o glucosa =120 mg/dl en dos determinaciones .
- ¿Cómo?
- Calcular los requerimientos totales diarios de insulina (RTD). en base a una estimación de los requerimientos de insulina IV de las últimas 6-8h siendo conservador al comienzo (administrar sólo el 80% de los RTD).
- Por norma general iniciar.pauta bolo-basal-correctora
- Mantener la perfusión IV de insulina al menos durante 2h después de la 1ª dosis de análogo lento SC.
- Insulina basal:
- Cubre las necesidades de insulina entre comidas o en el paciente que no come.
- La dosis corresponde al 40-50% de los RTD (regla del 50), preferentemente al acostarse, en cualquier caso a la misma hora siempre: 1 dosis si es Glargina (Lantus®), 1 o 2 dosis si es Detemir (Levemir®) o 3 dosis si es NPH.
- Insulina prandial:
- Cubre las necesidades de insulina asociadas a al ingesta.
- La dosis corresponde al 50%-60% de los RTD (regla del 50) repartida en partes iguales entre las 3 comidas .
- Si es el primer día de ingesta o se prevé ingesta escasa, reducir la dosis de insulina prandial en un 25-30%.
- Actualmente se utilizan análogos rápidos (Novorapid, Humalog, Apidra).
- Insulina de corrección:
- Cubre las necesidades derivadas del exceso de glucemia previo a las comidas.
- Se utiliza análogo rápido añadido a la insulina prandial.
- La dosis se calcula según la glucemia preprandial y la estimación de la sensibilidad a la insulina.
• Ver tabla
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD<40 UI/día* |
RTD40-80 UI/d* |
RTD>80 UI/día* |
80-99 |
-1 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
0 |
+1 |
150-200 |
+1 |
+1 |
+2 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+4 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD.
• En caso de duda pinche ejemplo
Paciente de 72 años que ingresa por debut diabético. Pesa 74 Kg.
RTD= 0,4 x peso en Kg= 0,4x74= aproximadamente 30 UI/día
- Aporte basal = 50% RDT = 15UI/d de Insulina Glargina en dosis única preferiblemente nocturna o repartida en 1-2 dosis de Detemir o 2-3 dosis de NPH.
- Aporte prandial = 50% RDT = aproximadamente 15 UI de Insulina Rápida (Humalog, Apidra, Novorapid) repartidas en las 3 comidas = 5-5-5.
- Aporte de insulina correctora: Aumentar o disminuir dosis insulina prandial según la tabla (para una glucemia antes de la cena de 278mg/dl, la dosis sería 5 + 3 = 8UI)
6. Cuántos controles glucémicos se necesitan
No existe consenso unánime al respecto. La ADA recomienda:
- Paciente estable que come: Antes de las comidas y eventualmente a las 23 horas.
- Nutrición enteral o parenteral continua: Cada 4 ó 6 horas
- Nutrición enteral o parenteral cíclica: Individualizar en cada caso para garantizar una frecuencia suficiente para detectar posibles hiperglucemias durante la administración e hipoglucemias en los periodos de interrupción.
- Perfusión de Insulina IV: Cada 30 minutos/1 horas hasta estabilidad glucémica durante 4 horas consecutivas. Despues cada 2 horas.
- Discrepancia entre la clínica y la glucemia capilar: Comprobar con glucemia plasmática (pueden existir discrepancias significativas en determinadas situaciones: hipoperfusión, valores elevado o bajos de hemoglobina, sustancias que interfieren)
7. Uso de insulina por bomba.
Terapia con insulina intravenosa: Bomba de insulina
• Modo de preparación
- Insulina en bomba: 50U en 500cc SSF: 1 U/10ml; a 10 mL/h: 1U/h.
- Con gluc <80mg/dl: infundir 200cc de SG 10% y reducir perfusión de insulina a 0´5U/h.
- Con glucemias por encima de objetivos: aumentar 0´5U/h por cada 50 mg por encima de objetivo.
- Si glucemia no desciende: aumentar 1U/h por cada incremento de 50 mg por encima de objetivo.
- La mayoría de pacientes necesitarán aporte adicional de glucosa por otra vía (500 cc SG al 5% cada 8 horas)
- Se debe reponer también potasio:
o Si K< 3,5: aportar 80 mEq/d
o Si K 3,5-4,5: aportar 60 mEq/d
o Si K > 4,5: no administrar hasta asegurar diuresis y ver K en 8 horas
• Inicio de perfusión
EN GENERAL, iniciar a 0,01-0,02 UI/Kg/h
LO MÁS SENCILLO, siguiendo los algoritmos preestablecidos:
- Algoritmo 1: empiezan aquí la mayoría de los pacientes.
- Algoritmo 2: empiezan aquí sí: cirugía cardíaca, trasplante de órganos, tratamiento con corticoides concomitante y si el paciente recibía más de 80 UI de insulina sbc previamente. De lo contrario estaría indicado en aquellos pacientes que no se controlen con el algoritmo 1.
- Algoritmo 3: para los que no se controlen con el algoritmo 2. No se debe empezar aquí.
- Algoritmo 4: para los que no se controlen con el algoritmo 3.
• Ajuste de la perfusión
CONTROLES: horarios hasta estabilidad durante 4h consecutivas. Después / 2h.
- Si Glucemia < 60 mg/dl: protocolo de hipoglucemia
1º suspender infusión de insulina.
2º administrar 25-50ml de SG 50% y repetir si precisa a los 10-20 min.
3º restaurar la infusión de insulina con un algoritmo inferior.
- Si Glucemia < 70 mg/dl: poner SG al 10% 200cc y repetir glucemia. Si > 80 reiniciar bomba a mitad de velocidad.
- Si Glucemia = 70-130 mg/dl: reducir 5 ml/h la velocidad de la infusión.
- Si Glucemia 200-250 mg/dl: subir 5 ml/h la velocidad de la infusión.
- Si Glucemia >250 mg/dl: subir 15 ml/h la velocidad de la infusión.
- Si Glucemia >350 mg/dl: subir 20 ml/h la velocidad de la infusión.
CAMBIAR DE ALGORITMO SI:
- A uno superior si la glucemia persiste por encima de los objetivos durante 2 horas y/o disminuye la glucemia menos de 50 mg/dl en 1 hora.
- A uno inferior si la glucemia es <80mg/dl durante 2 horas
• Protocolo de hipoglucemia:
1º suspender infusión de insulina.
2º administrar 25-50ml de SG 50% y repetir si precisa a los 10-20 min.
3º restaurar la infusión de insulina con un algoritmo inferior.
8. Tratamiento con esteroides. (>10mg/d prednisona o equivalente).
• Tratamiento
- En hospitalización se desaconsejan ADO. Se recomienda insulinización.
- Se aconseja perfusión de Insulina IV si hiperglucemia >300 en paciente ya insulinizado o >400 en paciente NO insulinizado.
- En el resto de los casos, pauta bolo-basal-correctora con peculiaridades:
- Cálculo de los requerimientos diarios (RTD) por lo general > 0.8 UI/Kg/día.
- Insulina basal (Lantus o Levemir): 30% de RTD. Administrar preferiblemente por la mañana.
- Insulina prandial (Humalog, Apidra, Novorapid): 70% de RTD repartido entre las 4 comidas en proporción 2-3-1-3.
- Asociar siempre pauta correctora.
Tabla para Correción de la hiperglucemia prandial:
Añadir o restar unidades de análogo rápido a la insulina prandial prevista, según la indicación de la tabla.
Glucemia precomidas(mg/dl) |
Dosis adicional de análogo rápido (UI) |
RTD 40-60 UI/día* |
RTD 60-80 UI/d* |
RTD 80-100 UI/día* |
RTD >100 UI/día* |
80-99 |
-1 |
0 |
-1 |
-2 |
100-149 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
150-200 |
+1 |
+2 |
+3 |
+5 |
201-250 |
+2 |
+3 |
+5 |
+7 |
251-300 |
+3 |
+5 |
+7 |
+10 |
301-350 |
+4 |
+7 |
+10 |
+13 |
>350 |
+5 |
+8 |
+12 |
+15 |
RTD: requerimientos totales diarios de insulina. * Usar el peso (<60; 61-90; >90) si no se dispone del RTD.
• Procedimientos diagnósticos
- Necesario diferenciar si se trata de pacientes insulinizados previamente o no. Los diabéticos tipo 1 y los tipo 2 insulinizados siempre requerirán un aporte de Insulina basal.
- Escenarios clínicos posibles:
• Mezclas
- Si el ayuno es programado, transferir a pauta bolo-basal y administrar el 50% de los RTD de forma basal asociando pauta correctora cada 3-4h si se utilizan análogos rápidos o cada 4-6h si se utiliza Insulina regular. Introducir insulina prandial cuando reinicie alimentación oral.
- Si el ayuno fue imprevisto, administrar el 80% de la dosis correspondiente de NPH sin Insulina rápida asociada y asociar pauta correctora cada 3-4h si se utilizan análogos rápidos o cada 4-6h si se utiliza Insulina regular.
• Cirugía
Suspender la pauta de tratamiento previa e iniciar bomba de insulina IV.
• Por la mañana (antes de las 12 horas)
Por la mañana (antes de las 12 horas)
- Día anterior a la intervención: Transferir, si es posible, la pauta previa de insuinización a pauta bolo-basal-correctora y administrar la dosis de análogo lento (Lantus/Levemir) o NPH que le corresponda en la noche.
- El día de la intervención: A las 8.00h iniciar suero glucosado al 5% a 100ml/h y administrar la dosis de Insulina basal de la mañana en aquellos pacientes que tengan programada su administración matutina. Asociar pauta correctora cada 3-4h si se utilizan análogos rápidos (Humalog/NovoRapid/Apidra) o cada 4-6h si se utiliza insulina regular pero NO administrar la dosis prandial.
- Después de la intervención: Mantener suero glucosado hasta que tolere vía oral. Posteriormente reiniciar tratamiento previo.
• A última hora de la mañana (después de las 12 horas) o por la tarde
- Día anterior a la intervención: Transferir, si es posible, la pauta previa de insuinización a pauta bolo-basal-correctora y administrar la dosis de análogo lento (Lantus/Levemir) o NPH que le corresponda en la noche.
- El día de la intervención:
- Con el desayuno: Administrar la dosis de Insulina basal de la mañana en aquellos pacientes que tengan programada su administración matutina junto con el bolo de insulina prandial y la dosis correctora
- Al menos 1h antes de la cirugía; Iniciar suero glucosado al 5% a 100ml/h y asociar pauta correctora cada 3-4h si se utilizan análogos rápidos (Humalog/NovoRapid/Apidra) o cada 4-6h si se utiliza insulina regular.
- Después de la intervención: Mantener suero glucosado hasta que tolere vía oral. Posteriormente reiniciar tratamiento previo
• Embarazo y parto.
- Peculiaridades:
- Necesario evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia por la repercusión de ambas sobre el feto (objetivo: glucemia en ayunas < 90-100 mg/dl, glucemia postprandial (1 horas tras la ingesta) < 140 mg/dl)
- Controles glucémicos frecuentes (en ayunas y tras las principales comidas. Valorar glucemia a media noche si se sospecha hipoglucemia.
- Control de la cetonuria en DM tipo 1 con procesos intercurrentes o glucemia > 180 mg/dl
- HbA1C mensual y con objetivo < 5.1%
• Parto
• PREPARTO Y PARTO
- El objetivo terapéutico durante este periodo es evitar la hiperglucemia materna ya que ésta incrementa el riesgo de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal.
- Se recomiendan valores glucémicos entre 70 y 110 mg/dl.
- En esta fase, los valores glucémicos y las necesidades de insulina varían en función del tipo de diabetes y de la actividad (dilatación/expulsivo).
• Controles glucémicos:
D. gestacional bien controlada con medidas higiénico-dietéticas: cada 6h
En general:
Cada 2-4 horas en la fase latente
Cada 1-2 horas en la fase activa
Cada hora si se utiliza infusión de insulina
• Parto vaginal espontáneo:
- En DM tipo1 y diabetes gestacional que requiere insulina se recomienda iniciar suero fisiológico hasta que la glucemia sea inferior a 70 mg/dl y después iniciar una infusión de insulina a velocidad muy baja (0,5.1 UI/h) asociando SG al 5% (100-125 ml/h) y modificando la velocidad de la infusión en función de los controles glucémicos horarios. Otra opción válida sería: 10 UI de Insulina Actrapid + 1L de SG 5% a 100- 125 ml/h.
- En DM tipo 2 generalmente no es necesaria la administración de Insulina y cuando se inicia la fase activa suele se necesario aportar glucosa con SG al 5%
• Inducción del parto y cesárea
- Se debe programar a primera hora del mañana y administrar la dosis nocturna habitual de fármaco (en el caso de Insulina de acción lenta reducir la dosis un 20%).
- Si se va a retrasar a la tarde, administrar la dosis matutina del fármaco correspondiente y asociar SG al 5% y pauta correctora mientras dure el ayuno.
• POSTPARTO
En este momento los requerimientos de insulina disminuyen drásticamente.
Si la paciente no come podría utilizarse una pauta en escala.
Si la paciente come:
- DM tipo1: reducir en 30-50% la dosis previa de insulina basal y prandial
- DM tipo2: en general no necesitarán tratamiento en las 24-48 horas siguientes al parto. Si comen y necesitan Insulina se recomienda iniciar con 0,6 UI/Kg de peso actual (tras el parto). No contraindicación para el uso de metformina.
- Diabetes gestacional: generalmente alcanza valores de glucemia basal <126 mg/dl rápidamente por lo que no necesitaría continuar controles glucémicos en domicilio aunque se recomienda mantener las medidas higiénico-dietéticas y valorar la realización de un test de sobrecarga oral de glucosa 6-8 semanas tras el parto.
- Hiperglucemia y cetoacidosis
- Importante mantener alto nivel de sospecha ya que con frecuencia existe cetoacidosis con valores glucémicos < 200 mg/dl y esta entidad conlleva elevada repercusión en el feto.
- El manejo clínico es idéntico al estándar
10. Nutrición parenteral o enteral.
• Nutrición parenteral total (NPT)
- La NPT suele conllevar la aparición de hiperglucemia en pacientes no diabéticos o el aumento de los requerimientos insulínicos en pacientes diabéticos (generalmente son un 30-50% mayores)
- Estrategias de control:
- Optar por fórmulas de NPT ricas en grasas monoinsaturadas preferentemente a las clásicas ricas en hidratos de carbono.
- Iniciar: Perfusión de Insulina IV . Una vez estabilizada la glucemia y determinada la insulina diaria requerida (RTD) se administra el 70-80% en forma de insulina basal (glargina, detemir, NPH) asociando una pauta de insulina correctora.
- Otra opción: añadir Insulina regular /Actrapid) en la bolsa inicialmente en dosis de 1UI por cada 10 gr de glucosa. Añadir dosis de insulina basal y pauta correctora SC según glucemia capilar cada 6h. Ajustar en días sucesivos en función de las necesidades.
Glucemia (mg/dl) |
Dosis adicional de insulina (UI) |
<35 UI/día o <60 kg |
35-60UI/día o 60-90kg |
60-90 UI/día 90-150 kg |
>90 UI/día o >150 kg |
150-200 |
1 |
2 |
2 |
4 |
201-250 |
2 |
3 |
4 |
8 |
251-300 |
3 |
5 |
7 |
12 |
301-350 |
4 |
7 |
10 |
16 |
>350 |
5 |
8 |
12 |
20 |
• Nutrición enteral continua
- Puede conseguirse un adecuado control con análogos lentos (levemir/glargina) y pauta correctora:
- Cálculo de dosis:
- En pacientes insulinizados previamente: RTD = dosis diaria total de insulina previa.
- En pacientes no insulinizados prviamente: RTD = 0.4 - 0.5 UI/Kg/d.
- Controles: Realizar glucemia capilar cada 6h.
- Adninistración:
- Insulina basal (análogos lentos): 2/3 de RTD
- Pauta correctora según glucemia capilar
Glucemia (mg/dl) |
Dosis adicional de insulina (UI) |
<35 UI/día o <60 kg |
35-60UI/día o 60-90kg |
60-90 UI/día 90-150 kg |
>90 UI/día o >150 kg |
150-200 |
1 |
2 |
2 |
4 |
201-250 |
2 |
3 |
4 |
8 |
251-300 |
3 |
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7 |
12 |
301-350 |
4 |
7 |
10 |
16 |
>350 |
5 |
8 |
12 |
20 |
- Reajuste de dosis: modificar la dosis de insulina basal en función de los controles.
• Nutrición enteral intermitente
- Aporte nutricional en 12 horas nocturno:
- Habitualmente se recomienda utilizar Insulina basal (40-50%RTD) y prandial (50-60%).
- La dosis de insulina prandial debe repartirse 10-20% antes de cada toma.
- En caso de NO administrar una toma, NO administrar la dosis prandial.
- Puede precisar una dosis de insulina correctora antes de las tomas. Esta debe administrarse aunque el paciente no reciba la toma.
(Tabla pauta Insulina correctora )
Dosis correctora de insulina SC (regular o análogo rápido) en función de glucemia, RTD y peso corporal en NEI
Glucemia (mg/dl) |
Dosis adicional de insulina (UI) |
<35 UI/día o <60 kg |
35-60UI/día o 60-90kg |
60-90 UI/día 90-150 kg |
>90 UI/día o >150 kg |
150-200 |
1 |
2 |
2 |
4 |
201-250 |
2 |
3 |
4 |
8 |
251-300 |
3 |
5 |
7 |
12 |
301-350 |
4 |
7 |
10 |
16 |
>350 |
5 |
8 |
12 |
20 |
- Aporte en 3-4 tomas:
- Generalmente se recomienda aportar insulina basal en forma de NPH (RTD= 0,4-0,5 UI/Kg)
- Se aconseja asociar Insulina prandial en forma de Insulina regular porque la hiperglucemia postprandial es más prolongada que con alimentación habitual.
- Asociar pauta correctora.
Glucemia (mg/dl) |
Dosis adicional de insulina (UI) |
<35 UI/día o <60 kg |
35-60UI/día o 60-90kg |
60-90 UI/día 90-150 kg |
>90 UI/día o >150 kg |
150-200 |
1 |
2 |
2 |
4 |
201-250 |
2 |
3 |
4 |
8 |
251-300 |
3 |
5 |
7 |
12 |
301-350 |
4 |
7 |
10 |
16 |
>350 |
5 |
8 |
12 |
20 |
1.- American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2010; 33 (sup.1 ):11-61.
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