HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EDEMA REFRACTARIO A DIURÉTICOS (ER) POR FÍSTULA INTRARENAL

INTRODUCCIÓN: El ER suele ser consecuencia de una enfermedad grave que requiere un estudio meticuloso para identificar la causa y elegir el tratamiento. Presentamos un caso que ilustra la dificultad diagnóstica que supone cuando está causado por patologías poco frecuentes como fístulas arteriovenosas (FAV) intrarenales.
CASO CLÍNICO: Varón de 88 años con edemas muy importantes y mala respuesta a tratamiento diurético combinado. Entre sus antecedentes: nefrectomía izquierda por tuberculosis renal a los 37 años, hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica y fibrilación auricular crónica. Un TC torácico mostró lesiones nodulares pulmonares sin congestión pulmonar y una masa de 10 cm en el riñón derecho. Ecocardiograma: fracción de eyección conservada, insuficiencia tricúspide moderada-severa, dilatación de cavidades derechas y PSAP de 60 mmHg. Gammagrafía pulmonar de baja probabilidad para TEP. Se realizó angioRM renal que mostró una masa de 12 cm en el riñón derecho y en su interior una fístula arteriovenosa de alto flujo con dilatación secundaria severa de vena cava inferior. El Löwenstein en orina fue negativo. Radiología intervencionista desestimó la embolización.
DISCUSIÓN: El ER aparece en el contexto de cardiopatías evolucionadas o cor pulmonale. En su ausencia hay que buscar una causa tratable, lo que supone un reto diagnóstico. En nuestro paciente la clave estaba oculta en el seno de un tumor renal. Las FAV sistémicas son una causa frecuentemente no buscada, de insuficiencia cardiaca (IC) por alto gasto e hipertensión pulmonar. Se describen en el 14% de las lesiones neoplásicas renales siendo generalmente de pequeño tamaño y asintomáticas. La IC de alto gasto ocurre cuando el flujo en la fístula supone 20-50% del gasto cardiaco. Los casos descritos en la literatura muestran resolución de las manifestaciones cardiovasculares tras el cierre de la fístula.