El problema de la Ecografía diagnóstica
Introducción:
La ecografía bidimensional lleva mas de 25 años introducida en la práctica clínica. En este lapso de tiempo ha pasado de ser una técnica sofisticada, costosa y solo accesible a unos pocos iniciados a convertirse en una exploración básica, ampliamente difundida y realizada con equipos de precio contenido. Los factores que han permitido este cambio, además de la inocuidad de la técnica, no son muy diferentes a los que han producido una difusión imparable de la informática o de la telefonía celular:
Mejora técnica de los equipos. La calidad y definición de la imagen de un equipo actual de gama baja es enormemente superior a la de uno de gama alta de hace veinticinco años, lo que permite obtener mucha más información en menor tiempo, menos dependiente del observador y con mejor curva de aprendizaje.
Abaratamiento de los equipos: Un equipo de gama alta costaba en 1981 unos 12.000.000 - 14.000.000 pesetas, que equivaldrían actualmente (
aplicando un factor de corrección en función del IPC acumulado - 249,8%-) a 180.000 - 240.000 Euros. Su capacidad de resolución era muy inferior a la de un equipo actual de gama baja que, dependiendo del tipo de sonda, puede costar entre 25.000 y 30.000 Euros. Como dato comparativo un electrocardiógrafo de gama alta tenía en 1981 un costo, que actualizado a día de hoy sería de 18.000 Euros.
Favorable comparación con la situación previa: En términos de sensibilidad y especificidad la capacidad del ecógrafo para detectar hepatomegalia, esplenomegalia, masas renales o hepáticas, aneurismas de aorta abdominal o anomalías valvulares cardiacas es muy superior y no admite comparación con la exploración clínica clásica, por mas virtuosa que sea esta última.
El estudio clínico básico:
Básico significa tambien sencillo y rápido. Así, cuando un paciente acude a una consulta de Atención primaria o especializada de gran frecuentación (Cardiología, Digestivo, Medicina Interna, Ginecología, etc) el sistema debe ser capaz de proporcionar en un periodo de tiempo no mayor a 7-15 días, no solo la anamnésis y exploración clínicas clásicas, sino tambien una serie de pruebas complementarias básicas que permitan dar una primera orientación.
Por todo lo dicho en la introducción, se puede concluir que
en la actualidad la ecografía debe considerarse una prueba complementaria básica, del mismo modo que el electrocardiograma, la bioquímica general o la radiografía de tórax.
Aspectos generales de las listas de espera:
Toda lista de espera implica un desajuste entre la oferta y demanda de un determinado bien. Las listas de espera en si mismas no son ni buenas ni malas y lo que resulta clave es la proporción entre la necesidad relativa de un determinado bien y el tiempo que se tarda en obtenerlo. Existen en todos los órdenes de la vida: los números de la carne en el supermercado o la cola del cine. En la mayor parte de los casos el juego de los agentes económicos da lugar a una autorregulación: si perdemos la película por la lentitud de la cola iremos a otra y el dueño del cine se vera obligado a aumentar las taquillas o cambiará la taquillera si no quiere perder clientes
En nuestro actual sistema sanitario, no regido por las leyes del mercado, esta autorregulación no es posible, por lo que para garantizar la equidad los gestores han de conseguir que las demoras no superen umbrales prefijados y para ello es necesario diseñar estrategias específicas en cada caso.
El problema: Lista de espera de Ecografía
Frente a lo enunciado en el apartado sobre el estudio clínico básico, la realidad indica que en muchos casos existen considerables listas de espera para realizar ecografías, de modo que la demora no se mide en días, sino en semanas o meses. Esto resulta frustrante para los clínicos y lo que es peor muy injusto para los pacientes, que a menudo se ven obligados a recurrir a la medicina privada para obtener respuestas.
Para poder abordar el problema y buscar soluciones es necesario :
analizar la situación de partida
determinar cual o cuales son los factores críticos que impiden el ajuste entre oferta y demanda de servicios (ecografías)
Salvo en el caso de la Ginecología o la Cardiología que por inmediatez y/o especificidad asumieron desde el inicio su propia ecografía, esta se concentró en los Servicios de Radiología por dos razones básicas, el costo de los equipos y la dificultad en la interpretación de las imágenes, que además son dinámicas (fugaces). Ambas circunstancias están actualmente muy atenuadas como ya se ha señalado. Ha habido intentos concretos de implantación de ecografía en otras áreas como A. Primaria, Digestivo o Urología que no se han generalizado, probablemente por falta de una estrategia global.
Ha quedado ya dicho que actualmente el costo de los equipos no constituye el factor limitante de la oferta de ecografía . Por el contrario al ser la obtención de imágenes fruto de la interacción paciente / explorador, el factor humano resulta crítico.
Las técnicas de imagen han tenido un desarrollo enorme en los últimos 25 años. TAC, RMN, PET y procedimientos intervencionistas han pasado a formar parte de la rutina e incorporado incesantemente nuevos refinamientos (Multicorte, Algoritmos de difusión etc) que han multiplicado las indicaciones. Ahora es obligado el AngioTAC para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar o la Colangio-RMN en la ictericia obstructiva. Ha sido preciso dedicar un volumen creciente de recursos humanos de Radiología a estas técnicas. Ello ha impedido un mayor aumento de la oferta de ecografía, al haber pasado a ser vista como una técnica rutinaria y menor y no gozar, por tanto, de suficiente prioridad.
El futuro más próximo parece caminar en la misma dirección. La colonoscopia virtual, mediante TAC ya ha demostrado ser casi equivalente respecto a la colonoscopia clásica. Tan pronto como los refinamientos técnicos acorten los tiempos de exploración es previsible una explosión de esta técnica como procedimiento diagnóstico inicial en la patología del colon. Algo similar va a ocurrir probablemente con los estudios coronarios mediante TAC o RMN o con la mamografía por RMN. No es muy atrevido aventurar que a la vuelta de unos años los Servicios de Radiología de un hospital de tipo medio pueden contar con varios equipos de TAC y RMN y al menos uno de PET
En consecuencia un número creciente de radiólogos van a ser absorbidos por estas técnicas y no parece que con los actuales recursos, ni siquiera incorporando los actualmente en formación, se vaya a poder dar respuesta a la demanda de ecografía, si continua exclusivamente soportada por Radiólogos
Por tanto, urge buscar nuevas vías que permitan resolver este problema.
Posibles soluciones:
Una vez descartado que haya posibilidades de dar respuesta al problema de un modo continuista existen, al menos, tres soluciones posibles:
Realización de la ecografía por técnicos no médicos (TER o equivalentes)
Realización de la ecografía por los propios clínicos
Sistema mixto
Cada una de las opciones tiene ventajas e inconvenientes específicos:
Realización de la ecografía por técnicos no médicos (TER o equivalentes).
Bajo la supervisión de un radiólogo experto, de modo análogo a como varios técnicos de microbiología realizan la rutina bajo la supervisión de un microbiólogo.
Ventajas:
óptimo rendimiento de los equipos (no hay tiempos muertos). Menos equipos
el control lo ejercen expertos contrastados
el esfuerzo formativo se concentra en un grupo limitado
el sistema de gestión de información es igual que en la actualidad
Inconvenientes:
resistencia de Radiología al cambio
la búsqueda de alteraciones será poco dirigida (¿Qué se busca?)
se actúa a través de un intermediario, continua existiendo espera
Realización de la ecografía por los propios clínicos.
Cada clínico haría su propia ecografía. Para los casos dudosos o aquellos que requirieran equipos de altas prestaciones habría que recurrir a Radiología, al menos inicialmente. Este sistema descentralizado se ha mostrado eficaz en Cardiología y Ginecología
Ventajas:
la búsqueda de alteraciones será dirigida
inmediatez, la información se tiene en el momento (just in time)
no hay lista de espera
mayor dinamismo en novedades/investigación ( al focalizarse cada especialista en aspectos muy concretos)
Inconvenientes:
subóptimo aprovechamiento de los equipos (hay tiempos muertos). Mas equipos
el esfuerzo formativo debe ser mayor y exige una buena planificación
posible resistencia de los expertos a facilitar formación
necesidad de estrategias de implantación y gestión de la información
Realización de la ecografía en un sistema mixto (clínicos y técnicos).
Desarrollo progresivo de la ecografía soportada por clínicos en determinadas especialidades (Digestivo, Reumatología, Medicina Interna, Urología, Cirugía vascular) mientras las restantes estarían soportadas por técnicos
Ventajas:
la búsqueda de alteraciones será dirigida solo en ciertas consultas especializadas
inmediatez, en parte de los casos que no tendrán espera
el esfuerzo formativo se ciñe a colectivos concretos
los colectivos con mayor variabilidad tienen soporte centralizado
aceptable aprovechamiento de los equipos (algunos tiempos muertos).
Inconvenientes:
se precisan mas equipos que con un sistema centralizado, basado en técnicos
el esfuerzo formativo es mayor que solo con técnicos, aunque limitado
necesidad de estrategia de implantación y gestión de la información
en función de curvas de aprendizaje, la rentabilidad de la técnica puede bajar a corto plazo
Conclusiones
La situación actual de la Ecografía es insostenible a medio plazo
Existen posibilidades reales de cambio
Dicho cambio debe obedecer a un plan global que requiere la adopción previa de una estrategia concreta entre varias posibles
La adopción de una estrategia determinada trasciende el ámbito de un hospital concreto
La dotación de equipos debe seguir al plan y no viceversa
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