02.- BACTERIEMIA DE ORIGEN BILIAR: ESTUDIO DE LOS FACTORES PRONÓSTICO

Objetivo. Determinar las características de presentación y la evolución de los pacientes con bacteriemia de origen biliar y su relación con los procesos de la vía biliar que las desencadena.
Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de cohortes de la totalidad de episodios de bacteriemia verdadera de origen biliar detectados entre adultos de un Hospital General entre 1990 y 1998. Para establecer la presencia de infección de la vía biliar se valoraron los datos clínicos, los estudios de imagen y los hallazgos operatorios o endoscópicos en su caso, así como la ausencia de datos clínicos o bacteriológicos de infección a otro nivel. En todos los casos se cumplimentó un protocolo previamente establecido que recoge los principales datos clínicos y bacteriológicos. Todos los pacientes se siguieron hasta su fallecimiento o por un mínimo de 21 días. La probabilidad de supervivencia se estimó por el método de Kaplan-Meier. En el estudio de los factores pronóstico se utilizaron los modelos de riesgo proporcional de Cox.
Resultados. En el periodo señalado se detectaron un total de 2.767 episodios de bacteriemia verdadera, de los cuales 303 (10,9%) tuvieron origen en la vía biliar. Entre estos, 181 (59,7%) fueron varones, siendo la edad media global 71,9±12,7 años. Los gérmenes más frecuentes fueron Escherichia coli (56,1%), Enterobacter spp (9,2%) y Klebsiella spp (6,9%) y 60 episodios (19,8%) fueron polimicrobianas. Los factores generales predisponentes más frecuentes fueron neoplasia que afecta o no a la vía biliar (103 casos, 34%) y diabetes mellitus (25, 8,3%) insuficiencia respiratoria o hepática severas. No recibieron tratamiento antibiótico empírico en el momento de la bacteriemia 29 (7,9%) se consideraron incorrectos.
Hasta el día 21 postbacteriemia fallecieron 51 (16,8%) pacientes, 32 (10,6%) de ellos por motivos relacionados directamente con la sepsis. La probabilidad global de supervivencia para este período de tiempo fue 0,87 (I.C. 95% 0,83- 0,91). Si bien en el análisis univariante se apreció que la probabilidad de supervivencia era diferente en relación al problema que afectaba a la vía biliar (colecistitis 0,91, colangitis 0,92, manipulación quirúrgica o endoscópica 0,86, cáncer que afecta a la vía biliar 0,80 y otras 0,80; p<0,001); esto no se confirmó en el análisis multivariante. En este último análisis los únicos factores que demostraron modificar de forma independiente el pronóstico fueron: shock séptico (RR=10,8; I.C. 95% 5,6 - 21,1), tratamiento antibiótico definitivo incorrecto (RR= 5,1; I.C. 95% 2,2 - 12) y neoplasia (RR=4,3: I.C. 95% 2,3 - 8,1).
Conclusiones. Las bacteriemias de origen biliar cursan con una proporción moderada de complicaciones y mortalidad que, comparada con la originada por los otros focos, debe considerarse intermedia o baja. Los factores locales, que condicionan la infección, tienen escasa influencia sobre el pronóstico y son los factores generales los que lo determinan. De entre ellos, el tratamiento incorrecto es el único fácilmente modificable para mejorar la probabilidad de supervivencia de estos pacientes.