86. TUBERCULOSIS DE PARED COSTAL

Introducción. La tuberculosis musculoesquelética es infrecuente (un 2% del total y un 10% de la extrapulmonar) no existiendo diferencias entre HIV positivos y negativos; afecta fundamentalmente a la columna (40-60%), siendo la localización costal un 2-5% del total. Esta rareza se atibuye a la ausencia de afectación de otros órganos (del 50% tiene patología pulmonar) y su aparición insidiosa. Es preciso un alto índice de sospecha pues puede presentarse de forma atípica y alcanzar un estadio avanzado antes del diagnóstico.
Presentamos un caso de tuberculosis costal en un paciente HIV sin evidencia de afectación a otros niveles.
Caso clínico. Varón de 30 años, VIH positivo desde año 97, que ingresa por fiebre, tos escasa no productiva, síndrome general con pérdida de peso de 6 Kg, y dolor selectivo en cara anterior de hemitórax izquierdo. Entre sus antecedentes: exfumador y exADVP; VIH (C2 de laCDC), Hepatitis B, C y delta positivos; esplenectomizado por traumatismo; no toma medicación habitual. En exploración tenía 37,7 ºC, buen estado general, tatuado, dermatitis seborréica, boca séptica cariada sin muguet. Dolor a palpación a punta de dedo sobre arco anterior de la 10ª costilla izquierda, pequeñas adenopatías axilares bilaterales y Mantoux de 10 mm. Resto normal. En analítica al ingreso destaca GOT 48, GPT 55; 14.400 leucos (con 6900 N, 5800 L, 1500M); VSG 22, El ECG y la RxT fueron normales. En Rx parrilla costal izquierda; lesión lítica oval en porción anterior 10º arco costal; en TAC torácico: adenopatías hiliares bilaterales de 1-1,5 cm, lesión nodular hipodensa con captación de contraste en anillo y erosión ósea adyacente en cara anterior de la 10ª costilla y que aparece como lesión blástica moderada en gammagrafía con Tc 99. El paciente inició tratamiento tuberculostático y antirretroviral precisando desbridamiento y drenaje quirúrgico local con lo que evolucionó de forma favorable, tras 5 meses de seguimiento.
Discusión. La tuberculosis es la causa más frecuente de lesiones costales inflamatorias y la segunda de etiología infecciosa. Debe sospecharse en todo paciente, procedente de un área endémica HIV o PPd+, que tenga una lesión costal destructiva sobre todo si se asocia a un absceso de pared costal. Suele aparecer por diseminación hematolinfática y más raramente por contigüidad. La presentación suele ser insidiosa con dolor o masa dolorosa de pared costal (sólida o quística) de 2 a 36 meses de duración, que responde mal a AINEs y ATB de amplio espectro. El rendimiento de los hemocultivos suele ser bajo. La Rx es poco sensible para su detección precoz; el Tc 99 demuestra aumento de captación; en la TAC se ven bien definidas las lesiones (zona central hipodensa con resalte alrededor) y la RM también puede ser útil. El tratamiento médico es el habitual de la Tbc pulmonar. El tratamiento quirúrgico será necesario en el caso de que coexista con absceso o masa de partes blandas y con frecuencia se precisa para establecer el diagnóstico.