83. ASPERGILOSIS RINOSINUSAL
El aspergillus (fumigatus y flavus)es uno de los patógenos oportunistas en aumento en los pacientes con hemopatías agudas. La afección seno-orbitaria constituye el 15% de las formas de aspergilosis invasivas. La agresividad reside en la destrucción tisular local y la tendencia a invadir vasos sanguíneos con siembras a distancia en SNC, pulmón y piel.
Caso clínico. Varón de 20 años que ingresa por odinofagia y fiebre (39 ºC) de 48 horas de evolución, evidenciándose en la exploración múltiples adenopatías submandibulares y laterocervicales dolorosas junto con esplenomegalia, sin otros hallazgos. En la hematimetría destacaba: leucocitosis 18.000/mm³. HB 7,7 g/dl, plaquetas 32.000/mm³ con VSG 70 mm. El frotis de sangre periférica mostró un 60% de blastos y la biopsia de médula ósea y estudio inmunofenotípico posterior confirmaron el diagnóstico de LAM-M5. Se inició quimioterapia y antibioticotrapia con ceftazidima y amikicina por hemocultivos (+) para E. Coli añadiéndose vancomicina iv ante persistencia de fiebre.
Al 5º día de ingreso presenta lesión pápulo-costrosa nasal de pequeño tamaño con rápida extensión al que obligó a asociar anfotericina B iv (2 mg/Kg/d), aún cuando hemocultivos y cultivo de exudado eran (-). Se biopsió la lesión aislándose aspergillus flavus y la histología demostró invasión capilar de dichas hifas. La formulación convencional de anfotericina se cambió por la liposomal ante hipokaliemia severa e insuficiencia renal y se asoció G-CSF.
La progresión fulminante hacia la necrosis de apéndice nasal obligó a la resección quirúrgica hasta márgenes sanos, descartándose en estudios de imagen invasión ósea y de vecindad. Un mes después se reinició quimioterapia completando protocolo y manteniendo en los periodos de neutropenia "obligada" anfotericina B iv. Un año y medio después se realizó alotrasplante de M.O con EICH cutáneo digestiva; secundaria manteniendo itraconazol oral durante 6 meses. No ha existido evidencia de recurrencia por lo que a los 3 años se ha realizado reconstrucción de pabellón nasal sin complicaciones.
Conclusiones. Destacar la existencia de formas fulminantes con diseminación sistemática que condicionan mal pronóstico. La mortalidad global es del 16%, mayor si existe afección concomitante del SNC, aunque este caso representa el cambio en el pronóstico que supone un diagnóstico precoz con técnicas agresivas, tratamiento combinado intensivo y tratamiento de mantenimiento en periodos de neutropenia.
1. El diagnóstico definitivo es histopatológico, los estudios microbiológicos pueden ser negativos o el aislamiento ser considerado contaminante. La sospecha obliga a tratamiento inmediato combinado.
2. El tratamiento con itraconazol o anfotericina B es eficaz pero con contrapartidas claras, la absorción errática del primero y la existencia de cepas resistentes o nefrotoxicidad en el segundo que obligan al uso de formulaciones lipídicas y liposomales más caras.
3. El uso de G y GM-CSF adyuvante son vitales en pacientes hematológicos donde la neutropenia es el principal predictor del pronóstico.
4. El desbridamiento quirúrgico con bordes libres si es posible (trombopenia, situación global del paciente...), debe plantearse precozmente.
