65.VASCULITIS P-ANCA + QUE DEBUTA SIMULANDO NEUMONÍAS DE REPETICIÓN

Introducción. Ante un paciente con clínica respiratoria aguda y el hallazgo en la radiología de tórax de un infiltrado alveolar el diagnóstico más frecuente y probable es el de neumonía. No obstante no hay que perder de vista otras posibilidades, entre las que se encuentra la hemorragia pulmonar. La presencia de sangre en los alvéolos produce una imagen que puede ser indistinguible de una sonsolidación neumónica. A continuación describimos un caso de vasculitis con afectación nefro-pulmonar que debutó simulando neumonía comunitaria.
Descripción del caso. Mujer de 79 años con antecedentes de microcardiopatía hipertensiva en fibrilación auricular y colecistectomizada. Fue ingresada en nuestro servicio, procedente de urgencias, 4 y 2 meses antes, con la hipótesis diagnóstica de neumonía comunitaria, ambas de diferente localización anatómica, cursando con aparente buena evolución clínica y radiológica. Acude de nuevo a nuestro centro por un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por molestias en hemotórax izquierdo de características pleuríticas, tos con expectoración hemoptoica, edemas en miembros inferiores, disminución de la diuresis, disnea moderada y sensación distérmica. En la exploración física destacaba: TA de 190/100 mmHg; Tª 37,4 ºC; taquipnea; palidez cutáneo-mucosa; crepitantes en la práctica totalidad del hemitórax izquierdo y edemas en ambos miembros inferiores. Entre las pruebas complementarias significar: Hemoglobina 6,2 g/dL con volumen corpuscular medio y resto de los parámetros hemtológicos normales. Bioquímicamente destacó: creatinina 6,5 mg/dL; urea 186 mg/dL y albúmina 2,1 g/dL. Orina: densidad 1015; proteínas +++; 10-15 hematíes campo. Gasometría pO2 62 mmHg; pCO2 26 mmHg; bicarbonato 14 mmol/L y pH 7,36. La radiografía de tórax mostró infiltrado con broncograma aéreo en la totalidad del lóbulo superior izquierdo y ligero aumento de la silueta cardiopericárdica. Entre las pruebas inmunológicas destacan: p-ANCAS positivos, anticuerpos antimembrana basal negativos y complemento (C3 y C4) normal. Broncoscopia: presencia de restos hemáticos en lóbulo superior izquierdo. En el aspirado bronquial y lavado bronquialveolar no se objetivaron células atípicas y sí abundantes macrófagos con restos de hemosiderina, siendo el BAAR negativo. Se diagnosticó de probable PAN microscópica comenzando tratamiento con prednisona y ciclofosfamida. Tras sufrir deterioro hemodinámico y respiratorio es trasladada a la UCI en donde fue exitus.
Discusión. El caso presentado se trata de un síndrome nefro-pulmonar con p-ANCAs + que dadas las manifestaciones clínicas que produce pensamos puede clasificarse como una poliangeítis microscópica. La particularidad clínica más relevante de este caso, y la razón por la que lo comunicamos es el modo de presentación, que llevó a un retraso diagnóstico de 4 meses desde el primer ingreso y a ser etiquetado en 2 ocasiones de neumonía comunitaria. En el tercer ingreso, la aparición de manifestaciones renales así como la discrepancia entre la abigarrada afectación pulmonar radiológica y la escasa semiología infecciosa nos puso en la pista del diagnóstico correcto. La positividad de los p-ANCAs junto con la confirmación broncoscópica de sangrado pulmonar proporcionó suficiente evidencia para comenzar el tratamiento, considerándose -junto con el Servicio de Nefrología- innecesaria la biopsia renal.