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NOTICIAS Y GESTIÓN DE LA SOCIEDAD

Editoriales y artículos

Reflexiones sobre las listas de espera


Dr. Pascual Sesma Sánchez

La asistencia sanitaria, en las sociedades occidentales, se enmarca en el paradigma de recursos finitos y demanda potencialmente ilimitada. A pesar de que los indicadores sanitarios son hoy mejores que nunca, la percepción subjetiva de los ciudadanos es la de una salud amenazada por múltiples frentes: alimentos, tóxicos medioambientales y enfermedades infecciosas emergentes. Esto, unido a una creencia muy extendida en el poder ilimitado de la tecnología médico-farmacéutica, actúan como combustible de la demanda de servicios sanitarios, que crece porcentualmente muy por encima del PIB.

En los sistemas donde el gasto sanitario se financia con presupuestos públicos se ha considerado tradicionalmente que la lista de espera constituye un elemento disuasorio, moderador de la demanda y por tanto deseable, siempre que se mantenga dentro de ciertos límites "razonables" sin que se sepa exactamente que quiere decir este término en cada caso.

Sin embargo la experiencia de los últimos años pone de manifiesto que existen razones estructurales que provocan un efecto "bola de nieve", por el cual la lista de espera tiende a crecer hasta resultar de difícil manejo e inaceptable socialmente. Cuando varias listas de espera superan conjuntamente un umbral crítico aparecen el descontento de los usuarios, la inequidad del sistema (el que puede pagar busca alternativas privadas), el favoritismo (todo es mas rápido si se dispone de contactos adecuados) y un profundo malestar de los propios empleados del sistema, que se debaten entre la impotencia, el nihilismo y el posibilismo bienintencionado.

Causa cierto sonrojo, cuando no indignación, escuchar que nuestro sistema sanitario es de los mejores del mundo porque tiene buenos indicadores y costes muy contenidos. Desde luego los indicadores de listas de espera, en especial de determinadas consultas y pruebas diagnósticas no son en modo alguno aceptables. Podría añadirse que los costes de personal son excesivamente contenidos, puesto que la factura farmacéutica supone una porción creciente de la tarta del gasto sanitario y crece precisamente a expensas de estrangular un desarrollo razonable de los recursos humanos del sistema, siendo además moneda común la precariedad laboral, que llega a su máxima expresión en los "contratos de guardias".

Desde mediados de los 80, se han producido reiterados intentos para marginar el acto médico como elemento central de la asistencia sanitaria. Así la dirección médica solo es una de las tres que constituyen un hospital y cualquier organigrama hospitalario pone de manifiesto que la posición jerárquica de un jefe de servicio clínico es equivalente a la de, por ejemplo, el de hostelería o el de contabilidad. Existen otros signos de pérdida de status del médico, no por implícitos menos evidentes, como vestuario similar para cualquier estamento, despachos clínicos y consultorios cuyo standard de mobiliario y habitabilidad (iluminación, ventilación etc) esta muy por debajo, no ya de otros sectores de servicios como la banca, sino de otras divisiones del propio centro, etcétera.

Uno de los aspectos que mas ha contribuido al crecimiento imparable de las listas de espera ha sido la exclusión prácticamente total del médico clínico en la gestión de las mismas, con argumentos explícitos tales como la necesidad de "registro centralizado", "medición" y "racionalización" y otros sospechados pero nunca confesados de profunda desconfianza en el profesional.

Como consecuencia de todo lo anterior el personal en general y el médico en particular no se siente identificado con su empresa, percibe que las listas de espera no son un problema suyo sino de la Administración y no se encuentra predispuesto a poner lo mejor de si mismo en resolver o al menos paliar un problema de difícil abordaje.

A ello hay que añadir, al menos, otros cuatro factores que pesan de modo decisivo en la génesis de las listas de espera.

El primero sería la escasa operatividad del sistema en la identificación y resolución de "puntos críticos". De nada sirve aumentar el número de consultas "X" si simultáneamente no se aumenta la capacidad de realizar la prueba "y", que sistemáticamente solicita dicha consulta.

Un segundo problema es la atomización de la asistencia, que deriva de la percepción del individuo enfermo, no como un todo, sino como un compendio de enfermedades y problemas yuxtapuestos sin relación entre si. En virtud de esta visión "secesionista" numerosos pacientes peregrinan sucesivamente por innumerables consultas especializadas e incluso monográficas (p. ej.: próstata, osteoporosis, dolor, diabetes, menopausia ) para ser atendidos de problemas muy prevalentes que podrían abordarse de modo integrado en consultas de tipo general, sin ningún menoscabo de la calidad de la asistencia. Esta visión fragmentaria del enfermar se ha trasladado a la propia población a través de los media, de modo que es común la creencia de que cuanto mas específica sea la unidad mejor serán los cuidados, algo que probablemente solo sea cierto para pacientes y patologías seleccionados. Los pacientes con mas de 60 años consumen el 70% de los recursos del sistema y suelen presentar dos o mas patologías simultáneamente. En estos casos de polipatología, la experiencia demuestra que si los pacientes tienen opciones reales de elección informada, elegirán mayoritariamente un cuidado integrado. Además las pruebas redundantes y la polifarmacia con su cortejo de interacciones e incumplimientos terapéuticos aumentan en razón directa al número de médicos que atienden a un paciente. Por ello favorecer desde la administración sanitaria este tipo asistencia parcelar, urgida a menudo por asociaciones de pacientes, tras las que suelen ocultarse intereses diversos (gremiales, políticos, de la industria etc) es como arrojar agua a un pozo sin fondo . Cosa diferente es mantener unidades especializadas con fines de investigación o para casos seleccionados.

En tercer lugar existe cierto grado de masificación de las consultas de atención primaria, lo que da lugar a ratios bajos de tiempo por paciente, que favorecen la derivación a consultas de especialidad (medicina defensiva). Al propio tiempo estas últimas tienden a retener los pacientes en revisiones sucesivas , no siempre justificadas en términos de costo / beneficio, hasta que el número de pacientes acumulado desborda su propia oferta de servicio.

En cuarto lugar hay que considerar el efecto perverso de la propia lista de espera. Cuando ésta deja de ser un síntoma de la existencia de disfunciones y pasa a convertirse en "el problema" se buscan, por parte de los gestores, soluciones rápidas, ya sean temporales ( autoconcertación ) o mas duraderas (incremento permanente de plantillas concretas), omitiendo a menudo el análisis previo de si la lista es fruto de carencias reales o simplemente de ineficiencias. De este modo solo crecen aquellas especialidades o sectores que tienen mas lista de espera y como se ha dicho "si uno no tiene lista de espera no es nadie para el gerente".

Por todo lo expuesto, no cabe duda que el médico, constituye el elemento crítico en la génesis y resolución de las listas de espera y, en general, en la toma de decisiones, de las que depende la mayor parte del gasto en el sistema. Por tanto cualquier estrategia que obvie la incentivación de éste (económica, de status etc) para que asuma como prioritarios objetivos de racionalidad y costo / beneficio en el consumo de recursos, esta condenada de antemano al fracaso.

Pese a ello, se puede afirmar con razonable certeza que el médico se encuentra por lo general profundamente desmotivado y no parece que la administración tenga en la actualidad una estrategia bien definida, a medio y largo plazo, destinada a modificar este estado de cosas. Mas bien asistimos a avances y retrocesos tácticos y frecuentes cambios de rumbo, determinados por la urgencia del momento y cuyo periodo de caducidad no va mas allá de la siguiente cita electoral, sea del ámbito que sea. Sería pues deseable una profunda reflexión de los rectores del sistema, si se quiere garantizar su eficacia y sostenibilidad a medio plazo.

Pascual Sesma

lunes, 02 de febrero de 2004






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