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NOTICIAS Y GESTIÓN DE LA SOCIEDAD

Editoriales y artículos

Atención primaria y Hospital


Dr Fernando Diz-Lois
Jefe de Departamente de Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

La historia de la medicina Hospitalaria en España, es corta pero su desarrollo ha seguido un camino independiente del resto de la practica médica y salud pública, no solo bajo el punto de vista organizativo sino también institucional, en países donde el hospital tiene mas tradición este juega un papel importante en la salud pública.
El desarrollo de los hospitales se ha realizado al margen de la atención primaria. En los años 40 se partía de una estructura hospitalaria deficiente y desde entonces y debido a la tecnificación de la medicina, se empezaron a construir y remodelar los viejos hospitales; pero no fué hasta los años 60 cuando realmente se produjo el resurgimiento de los hospitales. Los médicos que accedían a los hospitales siempre, habían estado en el hospital desde la finalización de su carrera, con una perspectiva de la medicina exclusivamente diagnóstica y curativa. No ha sido hasta muy recientemente que los hospitales se han comenzado a preocupar de aspectos preventivos y de salud pública.

Sin embargo el papel del hospital en salud publica y atención primaria siempre ha sido controvertido. La situación es clara en países en vías de desarrollo, prácticamente vírgenes de atención médica, donde el Hospital es el centro de todo tipo de asistencia y salud pública y desde donde se imparten todos los servicios sanitarios; asistenciales y preventivos. Se construye un hospital con la misión de atender a una población determinada en todos los aspectos asistenciales y preventivos, son los "Hospitales sin muros" que desarrollan centros periféricos dependientes de ellos que imparten todo tipo de actividad preventiva y curativa.

En países desarrollados donde la salud pública y asistencia médica tienen un cierto nivel, esto no es extrapolable ni operativo. Aunque en Estados Unidos muchos hospitales tienen sus propias consultas periféricas de atención primaria para tener garantizados un número de ingresos anuales.

En España cuando aparecieron los hospitales la población ya estaba atendida de forma ambulatoria por médicos de asistencia primaria y especialistas que ejercían fuera del hospital, como en la mayoría de los países de Occidente. Aparecieron los hospitales como una "necesidad" de atender a pacientes complicados con tecnología también complicada. En esta situación el Hospital corre el riesgo, de responsabilizarse solamente de actividades curativas de pacientes con cierta gravedad, que requieren atención especial.

Otro factor que impulsó el desarrollo de hospitales, en países donde el consumo es la norma de vida, fué la demanda del pueblo de obtener atención especializada y tecnificada. Los políticos tomaron esto como un objetivo sanitario primordial e invirtieron gran parte del presupuesto sanitario en los hospitales.

El excesivo desarrollo de hospitales relativo a atención primaria sobrevino como una "necesidad" por la:
1.- Complicación de tecnología diagnóstica y terapéutica
2.- Formación y selección de médicos de hospitales
3.- Demanda popular que condicionó la voluntad política

Estos hospitales consideran que su función es de suministradores de servicios curativos de procesos orgánicos sin preocuparse del resto del paciente como persona, del diagnóstico precoz de enfermedad, de la reducción de la mortalidad global, de la educación sanitaria ni de la prevención de enfermedad.

Sin embargo en los últimos años las cosas parecen haber cambiado algo. En el hospital al prestar asistencia a pacientes con patología muy frecuente y repetitiva, los médicos se empezaron a preguntar en la posibilidad de introducir medidas preventivas (como vacunaciones, tratamientos profilácticos, declaración de enfermedades, consultas monográficas y de factores de riesgo etc) cambiando algo el punto de vista puramente científico-asistencial.

El desarrollo de la tecnología ha hipertrofiado los hospitales y el médico de atención primaria ha perdido terreno. El retroceso del médico de atención primaria se debe a que:
1.- su formación no evolucionó a la par de otras especialidades hasta la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria
2.- su acceso a la tecnología diagnóstica es restringida
3.- tienen un excesivo trabajo asistencial y burocrático
4.- aparecieron otros centros secundarios y especialistas que compiten con él

La falta de especialización reglada es otro factor importante, la procedencia de los médicos de atención primaria es muy diversa con los que su eficacia ha disminuido al aumentar la complejidad de la medicina y la competitividad, Esto mejoró a medida que fueron aumentando el número de especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y la creación de los centros de Salud, donde la actividad asistencial y de medidas preventivas están alcanzando cada vez mayor calidad.

Yendo a puntos concretos, la relación médico de hospital/médico de atención primaria, no es buena. Nosotros hemos realizado una encuesta desde el hospital Juan Canalejo, en la La Coruña; los resultados apuntan a una serie de puntos conflictivos concretos derivados de la falta de relación y de diálogo.
Se envió el cuestionario a 250 médicos de atención primaria y se obtuvieron 169 respuestas

La primera pregunta fué la relación Medicina Primaria/Hospital, con el resultado:

Buena: 4%
Regular: 33%
Mala ó inexistente: 63%

Los puntos de conflicto son:

- Agravio comparativo en cuanto a medios.
- Falta de información en cuanto a la atención de los pacientes
- Emisión de recetas al alta, en consultas y Urgencias
- Dificultad para la docencia e investigación

Estas cifras son de hace algunos años quizás ahora sean mejores pero los problemas son los mismos. La mejoría se debe: a una mayor capacitación del médico de atención primaria y su trabajo en los centros de salud. A un mayor número de médicos de atención primaria que han pasado por el hospital haciendo el MIR de Familia o en cursos de reciclaje y que por lo tanto conocen mejor el hospital y los médicos que allí trabajan.
El médico de hospital se deberia de dar cuenta (y esto esta empezando a ocurrir) de que el enfermo es del médico de familia (que lo ve dia a dia) y por lo tanto lo necesita para el seguimiento del paciente crónico evitando revisiones o reingresos y para que le ayude a captar determinados pacientes a la consulta para estudios epidemiológicos o multicéntricos y para colaborar en programas de prevención.

Realmente los únicos puntos de contacto en la práctica entre el hospital y el médico de atención primaria y que están reglamentados son: la hoja de consulta y el informe de alta de hospital y de urgencias, los demás dependen un poco del voluntarismo de unos y otros.

Hace 8 años se creó una comisión dirigida por el Dr Pedro Brañas entonces en la Consellería de Sanidad en la que participaron médicos de hospital, atención primaria, APD, y administración) para analizar y establecer unas normas de interelación Hospital/Atención Primaria y en ella se llegó a las siguientes conclusiones:

El hospital debe:

1.- Colaborar con el médico de atención primaria en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes
a.- debe mantenerle informado
b.- facilitar su acceso a la tecnología
c.- facilitar el acceso al hospital
d.- contribuir a la emisión de recetas

2.- Colaborar en la mejora de la calidad asistencial
a.- desarrollo de comisiones de área
b.- " " protocolos

3.- Colaboración en el área de salud publica:
a.- promover estudios epidemiológicos en la comunidad
b.- colaborar en la educación sanitaria

4.- Formación continuada, investigación y apoyo bibliográfico


El médico de atención primaria puede mejorar su relación con el hospital, mediante:
La colaboración con el hospital en el desarrollo de:
comisiones de área,
estudios epidemiológicos,
programas de investigación,
educación sanitaria etc.

El seguimiento de pacientes crónicos

El apoyo de la formación de los médicos de atención primaria manteniendo y potenciando la residencia de medicina de familia.

Para que esto se materialice y no quede al voluntarismo de unos pocos, dicha comisión sugirió la posibilidad de la creación dentro del hospital de un servicio ó departamento de coordinación cuyas funciones aparte de las enumeradas previamente, podría también encargarse de la tutoría de médicos de familia.

Este departamento no fue creado, pero los medios de comunicación entre hospital y centros de salud han mejorado claramente por la red telefónica directa, correo electrónico, conexión directa con el laboratorio del hospital y otros servicios centrales
Desde entonces parece que ha también mejorado la relación con Atención primaria por la sectorización de los especialistas para las consultas

Últimamente se han creado algunas consultas de medicina interna en Centros de Especialidades y ello también está contribuyendo a una mejor relación con atención primaria. Este tipo de consultas de medicina interna deberían de generalizarse poco a poco. El médico de atención primaria entonces puede enviar el enfermo al internista o especialista según su criterio, preferencia o especificidad del problema consultado.
Estas consultas de medicina interna amplían la oferta de especialistas consultados, evitan la dispersión debidas a pluri-patología, mejoran la eficacia de las consultas de las especialidades, disminuyen la prescripcón de medicamentos y contribuyen sin duda a mejorar nuestra relación con nuestros compañeros de atención primaria.

Finalmente es importante reconocer que la relación de la medicina hospitalaria con la extra-hospitalaria es fundamentalmente una relación de personas. Como tal el nivel y calidad de relación depende de nuestra disposición a comunicarnos. Es indudable que las condiciones de trabajo deben de ser tales que faciliten esta comunicación.

El médico especialista deberia reconocer que el médico de atención primaria es el responsable de la salud del paciente crónico a que ve asiduamente. Por otra parte este tendrá de asumir esa responsabilidad. Dados estos dos supuestos la colaboración y por lo tanto comunicación, entre los dos está garantizada.

Sin ir mas lejos, el medio de comunicación habitual que es la hoja de consulta, es un escrito en el que el médico de atención primaria, que solicita la consulta, debería siempre escribir los motivos de la misma y un breve historial del paciente pertinente al problema consultado. El especialista que la contesta también ha hacerlo, tratando de dejar claro como debe de resolverse el problema diagnóstico y/o terapéutico en cuestión y de informar acerca de la actitud a tomar y exploraciones pendientes. En la medida en que uno y otro, consultante y consultado, son mas explícitos la comunicación será mas fluida.

Un problema frecuente para que esto pueda hacerse de forma adecuada, es el tiempo disponible, que en general es escaso e impide extenderse en los escritos, pero que muchas veces es suficiente para cubrir la hoja de consulta con los datos imprescindibles.

Sin embargo el problema mayor para cubrir estas hojas de consulta, es la falta de concienciación de unos y otros sobre todo cuando no se conoce al interlocutor.
También, influye el sentimiento de: "no tengo porqué arreglarle el problema a la administración" , es decir, el pensar que el problema de la comunicación entre médicos, es de la administración no del médico.

En las relaciones humanas los pequeños detalles son importantes. Lo obvio se da por hecho pero muchas veces no se hace, sobre todo cuando se está metido en la rutina del trabajo diario.

La falta de comunicación la padece en primer lugar el paciente ya que puede conducir a errores y tardanzas, pero también el médico. Una de las condiciones que hace la práctica médica mas agradable es una buena relación con el resto de profesionales que participan en el cuidado del paciente. Esto depende mucho de nosotros mismos.

martes, 22 de abril de 2003






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