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Revisiones en Medicina Interna basadas en la Evidencia
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

  - Trombofilia hereditaria

  - Trombofilia adquirida

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  - Síntomas

  - Signos

HALLAZGOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS

  - Laboratorio

  - Electrocardiografía

  - Radiografía torácica

SCREENIG DE TROMBOFILIA HEREDITARIA

EVALUACIÓN CLÍNICA Y VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  - Valor diagnóstico de la semiología típica de TVP

  - Probabilidad clínica pretest de TEP

  - Valor de las exploraciones complementarias

  - Estrategias diagnósticas recomendadas por la ATS-1999 (245)

HIPERTENSIÓN PULMONAR 2ª A ETV CRÓNICA (HTAP-ETV)

TVP DE EXTREMIDADES SUPERIORES (TVP-ES)

PROFILAXIS DE LA ETV

TRATAMIENTO DE LA ETV

  - Tratamiento del TEP masivo

  - Tratamiento de eventos "no masivos"

  - Recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) 6th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (336)

  - Nuevos anticoagulantes

BIBLIOGRAFÍA

FICHA TÉCNICA

- Nombre: Enfermedad tromboembólica venosa
- Autor: José Luis Díaz Díaz
- Extensión: 69 páginas


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EPIDEMIOLOGÍA

- En Estados Unidos se diagnostican más de 300000 casos al año - se estiman 600000 los casos no diagnosticados- que provocan unas 50000 muertes (1).

FISIOPATOLOGÍA

- Los émbolos pulmonares proceden mayoritariamente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores a nivel proximal incluyendo venas poplíteas o más frecuentemente íleo-femoral; la mayoría de los trombos distales resuelven espontáneamente y rara vez embolizan al pulmón (2-4). En menor proporción los émbolos pueden originarse en el sistema venoso pélvico-renal, extremidades superiores incluso en las cavidades cardíacas derechas.

- Sólo el 10% de los émbolismos pulmonares causan infarto, habitualmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente. Son frecuentes los embolismos pulmonares múltiples, habitualmente localizados en lóbulos inferiores (5).

- Los trastornos funcionales en el intercambio gaseoso no se explican exclusivamente por la obstrucción mecánica vascular y la modificación de los coeficientes de ventilación/perfusión, sino que obedecen también a la liberación de mediadores inflamatorios con disfunción de surfactante, alteración de la permeabilidad vascular y génesis de shunt intrapulmonar funcional (6).

FACTORES DE RIESGO

- Los factores de riesgo más frecuentemente identificados en el estudio PIOPED fueron la inmovilización, cirugía en los 3 meses previos, ictus, historia de enfermedad tromboembólica (ETV) y malignidad (7).

- Un estudio posterior realizado en mujeres objetivó además un riesgo aumentado en obesas (RR 2.9), fumadoras (RR 1.9 entre fumadoras de 25 - 34 cigarrillos/día) o hipertensas (RR 1.9) (8).

- En líneas generales podemos considerar los factores de riesgo como congénitos y adquiridos pudiendo identificar alguno de ellos en el 80% de los casos, a menudo coincidiendo varios en un mismo paciente.

- Trombofilia hereditaria: tendencia genética para el desarrollo de ETV, habitualmente de forma espontánea y recurrente. Debe sospecharse cuando acontece en edades tempranas (< 50 años), la trombosis es recurrente o de localización inusual y/o hay historia familiar (311). Su incidencia en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) oscila entre un 24 - 37% comparada con un 10% de pacientes control (9 - 16,286). A pesar de ello no se considera indicado el screening sistemático en poblaciones no seleccionadas. Dichos pacientes pueden presentar además trombosis venosa superficial de extremidades inferiores con posibilidad de progresión a TVP y tromboembolismo pulmonar (TEP) (17). La trombosis venosa de extremidades superiores (TVP-ES) se ha relacionado de forma dispar con la presencia de TH (289-291). Trastornos causantes de TH son:

1. Factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada:

  • El reemplazo de arginina por glutamina en la posición 506 del factor V de la coagulación por mutación en el nucleótido 1691 del gen que lo codifica determina un producto defectuoso denominado factor V Leiden (Q506 o ARG506GLN), resistente a la degradación por la proteína C activada determinando por tanto exceso de factor V y complejo protrombinasa, aumento en la producción de trombina y finalmente estado de hipercoagulabilidad (18). Se estima que la mutación se originó hace unos 30000 años (20). Otras mutaciones que originan cambio en el aminoácido arginina 306 por treonina (factor V Cambrige) (21) o glicina (factor V Hong Kong) (22) no confieren resistencia a la proteína C activada. La resistencia a la proteína C sin factor V Leiden también se considera un factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular y TVP aunque su identificación parece reservada en la actualidad a centros de investigación (66).

  • La prevalencia de heterocigóticos para el factor V Leiden en la población europea oscila entre un 5-8%, constituyendo la causa más frecuente de trombofilia hereditaria (40 - 50% en casos seleccionados) y entre el 91 - 95% de los casos de resistencia a la proteína C activada (19). Sólo un 1% de pacientes con factor V Leiden son homocigóticos.

  • El 12% de pacientes con primer episodio de TVP o TEP comparado con el 6% de individuos control son heterocigotos para factor V Leiden (23). El riesgo relativo para TVP se incrementa en 7 veces para individuos heterocigotos y 8 para homocigotos (24). Aún así, la probabilidad de desarrollar fenómenos trombóticos y su severidad es menor que en pacientes con otras causas menos frecuentes de trombofilia hereditaria resultando 8.5 veces superior en individuos con deficiencia de la proteína S, 8.1 veces superior en individuos con deficiencia de la antitrombina, 7.3 para individuos con deficiencia de proteína C y 2. 2 para heterocigotos factor V Leiden comparado con individuos sin defecto hereditario (25).

  • No hay acuerdo a la hora de evaluar el riesgo de recurrencia para TVP en pacientes con factor V Leiden dado que los estudios son discordantes a este respecto (26, 27 - 30) salvo en pacientes con otros defectos adicionales en cuyo caso el riesgo de recurrencia parece claro (31 - 32). Se ha objetivado una mayor prevalencia de factor V Leiden entre pacientes con ETV que tienen otros defectos trombofílicos hereditarios tales como la deficiencia de proteína C (33 - 34), proteína S (35 - 36), déficit de antitrombina (37) y mutación del gen de la protrombina (38 - 39), elevados niveles del factor VIII (40) o incluso homocigotos para la mutación del gen de la MTHFR (40). Los portadores de dichos defectos parecen presentar un elevado riesgo para ETV, 3 veces superior a pacientes que poseen un sólo defecto (41).

  • El riesgo de ETV se incrementa además con el consumo de anticonceptivos orales -ACO- (42) hasta unas 30 veces respecto a la población general (43), especialmente con anticonceptivos de 3ª generación (44 - 45) al inducir una resistencia a la proteína C activada comparable a la propia resistencia causada por el defecto genético resultando una resistencia final semejante a la de mujeres homocigóticas para el factor V Leiden.

  • El riesgo de ETV también es mayor en embarazadas con factor V Leiden que en población general con dicho defecto, hecho evidenciado tanto en estudios retrospectivos (46) como de cohortes (47); existe además asociación con otras complicaciones obstétricas (48).

  • No se ha demostrado que haya un mayor riesgo de ETV tras cirugía traumatológica de rodilla o cadera (49), existencia de procesos neoplásicos (50) o portadores de catéter venoso central (51).

  • El riesgo de desarrollar TEP aislado - sin TVP - es menor que el de desarrollar TVP con/sin embolismo pulmonar (52-53).

  • Existe un mayor riesgo de trombosis venosa cerebral (54 - 56), especialmente en mujeres consumidoras de ACOs (57). No se ha conseguido demostrar, sin embargo, un mayor riesgo de trombosis arterial (IAM, ictus) (58 -60, 62- 64), salvo cuando se añaden otros factores de riesgo cardiovascular habituales (62, 65).

    2. Deficiencia de proteína C (PC):

  • Trastorno con HAD (cromosoma 2) con dos subtipos de presentación en heterocigotos, la Tipo I (descenso de concentración y actividad PC) de mayor frecuencia y, la Tipo II (concentración normal y descenso de actividad PC). Los individuos homocigotos padecen salvo raras excepciones ("homocigotos viejos") púrpura neonatal fulminante.

  • Dado el relativo amplio rango de normalidad en la población general para niveles de PC (70-140% normal) se aconsejan mediciones varias antes de plantear su deficiencia, muy probable con niveles < 55% (308)

  • La presencia de dicho trastorno incrementa el riesgo de trombosis venosa superficial (17), profunda (10,12) y visceral aunque de forma variable entre distintas familias.

  • Puede producir además pérdidas fetales (163) y necrosis cutánea inducida por warfarina -no es la única causa- (189) como consecuencia del estado de hipercoagulabilidad transitoria que el anticoagulante determina sobre todo con dosis iniciales elevadas. Su papel como factor de riesgo para ictus no está claro (196).

  • En nuestro medio se ha calculado una prevalencia del 3.2% entre pacientes no seleccionados con ETV (10)

  • La presencia concomitante de cualquier otro trastorno a dicho nivel especialmente mutación del factor V Leiden potencia el riesgo trombótico (41).

    3. Deficiencia de antitrombina III (AT-III):

  • De herencia AD (cromosoma 1) fue la 1ª causa identificada de trombofilia hereditaria

  • Se han descrito igualmente las formas Tipo I (descenso de concentración y actividad ) y la Tipo II, con niveles normales pero con descenso de actividad tanto cofactor de la heparina y/o como antitrombina.

  • Salvo en las formas con defecto "cofactor de la heparina" (309), la ETV es severa, especialmente en las formas con "defecto antitrombina" (310)

  • En nuestro medio se ha calculado una prevalencia del 0.5% entre pacientes no seleccionados con ETV (165).

  • Mujeres con deficiencia de AT-III parecen tener un especial riesgo de ETV durante el embarazo comparado con otras formas de trombofilia hereditaria (249).

    4. Deficiencia de proteína S (PS):

  • Trastorno con HAD (cromosoma 3) con tres subtipos de presentación en heterocigotos definidos sobre la base de la concentración de PS total, PS libre y la actividad como cofactor de la PC (313):

    a) Tipo I (clásica): 50% de PS total y mayor reducción en PS libre y actividad como cofactor de la PC

    b) Tipo II: PS total y libre normales y descenso en actividad como cofactor de la PC

    c) Tipo III (IIa): PS total normal pero < 40% PS libre y actividad como cofactor de la PC

  • En nuestro medio se ha calculado una prevalencia del 7.3%, la más elevada, entre pacientes no seleccionados con ETV (165)

  • Su papel como factor de riesgo para ictus no está claro (196).

  • Los individuos homocigotos padecen púrpura neonatal fulminante.

    5. Mutación en el gen de la protrombina (G20210A):

  • Aparte del factor V Leiden, la mutación G20210A en el gen de la protrombina parece ser el determinante genético más común para ETV.

  • La proporción de heterozigotos en la población blanca - extremadamente raro en negros- varía de un 0.7 a un 6.5%, siendo la prevalencia más alta la de la población española (320)

  • Los heterocigotos tienen un mayor riesgo de TVP en extremidades (16), trombosis venosa portal idiopática (322), TVP y complicaciones obstétricas durante el embarazo (47,324), trombosis venosa cerebral especialmente en consumidoras de ACO (325) y, probablemente mayor riesgo de trombosis arterial como ictus en sujetos jóvenes (326) e IAM (327) aunque los resultados son dispares para ambos casos (328-329).

    6. Deficiencia del cofactor 2 de la heparina: defecto con HAD cuyo papel como factor de riesgo para ETV no está claro (68).

    7. Deficiencia de plasminógeno: HAD. Igualmente su significado como factor de riesgo para ETV resulta incierto (10, 69).

    8. Disfribrinogenemia: multitud de defectos estructurales que determinan alteración en la conversión de fribrinógeno a fibrina. En torno a un 50% de los casos son asintomáticos apareciendo trombosis o hemorragia en una proporción similar de los restantes casos (70).

    9. Deficiencia de factor XII (factor Hageman): trastorno clásicamente relacionado con ETV e IAM (71, 72) aunque estudios transversales no han podido comprobar dicha asociación (73).

    10. Malformaciones venosas: especialmente malformaciones congénitas de vena cava inferior pueden determinar ETV en ocasiones bilateral y recurrente (74).

    11. Elevación de citoquinas y factores de la coagulación:

  • Elevación del factor VIII: considerado actualmente como marcador independiente de riesgo trombótico (75 - 78); a diferencia de otros defectos no incrementa el riesgo de TVP en mujeres que consumen ACO (79).

  • Otros: la elevación de otros factores de la coagulación tales como el IX, XI, TAFI e interleukina 8 incrementa el riesgo para TVP (80 - 85) aunque la utilidad clínica de sus mediciones resulta todavía incierta.

    - Trombofilia adquirida

    1. Malignidad:

  • Además de ETV, las neoplasias se asocian a otros trastornos por hipercoagulabilidad como:

    a) Tromboflebitis superficial migratoria (Sdme de Trousseau's): generalmente asociado a adeocarcinomas de páncreas, pulmón, próstata, estómago (257)

    b) Endocarditis trombótica abacteriana (ETNB): aparece en pacientes con neoplasias avanzadas. Las neoplasias, especialmente adenocarcinomas y cáncer de pulmón (280-281) constituyen la patología subyacente más frecuente en las ETNB llegando hasta un 75% de los casos (279). Si se producen embolias está justificada la anticoagulación (282).

    c) Coagulación intravascular diseminada: presente en un 7% de los pacientes con neoplasias considerándose factores relacionados con su aparición la edad y estadíos avanzados, sexo femenino, cáncer de mama y necrosis tumoral (283)

    d) Microangiopatía trombótica: aparece hasta en un 6% de pacientes con carcinoma metastásico habitualmente gástrico, pancreático, mama o pulmón (284).

    e) Trombosis arterial: en SNC y extremidades. Asociado a trastornos mieloproliferativos, especialmente trombocitosis esencial y policitemia vera (277). La isquemia digital puede ser un fenómeno paraneopásico de tumores sólidos (278)

  • La ETV aparece en un 10% de pacientes con neoplasia (257) y constituye la 2ª causa de muerte en dichos pacientes (258).

  • Se objetiva neoplasia en 20% de pacientes con TVP (86 - 87).

  • Habitualmente el diagnóstico de neoplasia precede al evento tromboembólico (88, 265) por lo que parece un predictor poco fiable de enfermedad neoplásica futura (89) si bien es cierto que la incidencia de neoplasia futura es superior entre pacientes con TVP en los que no se consigue identificar otro factor de riesgo, tal y como han demostrados estudios tanto prospectivos como retrospectivos (261-269), especialmente cuando la TVP es recurrente (265), aunque los datos aportados por otros estudios son variables (273). Por todo ello y salvo pacientes con TVP idiopática recurrente o presencia de algún dato "guía" (293) no se considera indicado la búsqueda intensiva de neoplasia subyacente (266,273,294).

  • En general las neoplasias con mayor frecuencia relacionadas con ETV son en orden decreciente pulmón (259), páncreas, colorectal, riñón y próstata (88). Sin embargo, los tumores con mayor tasa de ETV son ovario, cerebro, páncreas y linfoma (260). Suele aparecer de forma temprana en pacientes con cáncer de páncreas o próstata y de forma tardía en tumores de mama, pulmón o cerebro (270)

  • La incidencia de TVP en pacientes neoplásicos postoperados es superior a la de la población general por lo que aquéllos deben considerarse de alto riesgo (271-272).

  • La presencia de ETV en pacientes neoplásicos se considera factor de mal pronóstico, con mayor incidencia en enfermedad metastásica (91).

    2. Traumatismos y cirugía:

  • Riesgo de ETV incrementado durante la cirugía, especialmente neurocirugía y cirugía ortopédica en relación con otros factores tales como el edad avanzada, ETV previa, coexistencia de malignidad o enfermedad médica, trombofilia y cirugía prolongada o inmovilización (90).

  • En la actualidad se consideran las siguientes categorías de riesgo (92):

    a) Bajo riesgo: <40 años con anestesia general <30 minutos y cirugía torácica o abdominal menor. Sin profilaxis tienen riesgo de TVP <1% y de TEP <0,01%.

    b) Riesgo moderado: <40 años sometidos a cirugía mayor sin factores de riesgo adicionales, pacientes entre 40-60 años con cirugía no mayor y ausencia de factores de riesgo adicionales o pacientes de cualquier edad sometidos a cirugía menor con cualquier otro factor de riesgo clásico adicional (ETV previa, obesidad, fallo cardíaco, parálisis o hipercoagulabilidad congénita…). Sin profilaxis tienen un riesgo de TVP proximal entre un 2 - 10% y un 0,1 - 0,7% de TEP fatal.

    c) Alto riesgo: cirugía mayor en > 40 años o cirugía menor en > 60 años y con factor de riesgo adicional. Tienen un riesgo de TVP de un 10 - 20 % y un 4 - 10% de TEP.

  • La profilaxis reduce de forma significativa la presencia de ETV en el postoperatorio inmediato y los siguientes días, aunque el riesgo persiste a menos durante los 3 siguientes meses con una incidencia de TVP en torno al 2,2% y TEP de un 0,05% (93), incidencia que se reduce cuando se continúa la profilaxis durante 4 a 6 semanas tras cirugía ortopédica -prótesis de cadera o rodilla- (94 - 95).

  • La ETV es especialmente frecuente en pacientes politraumatizados sobre todo con fracturas de huesos largos (96).

  • Se ha objetivado además una alta incidencia de ETV en mujeres jóvenes ADVP que inyectaban drogas en venas femorales (97).

    3. Embarazo: riesgo elevado de ETV fundamentalmente por la resistencia a la proteína C activada que se exhibe durante el 2º y 3º trimestre (98) con una incidencia aproximada de 0,7/1000, superior en puerperio respecto a embarazo (99 - 100). Riesgo incrementado además cuando presentan trombofilia hereditaria, especialmente defectos combinados (46,102,103).

    4. Anticonceptivos orales:

  • Causa más importante de ETV en mujeres jóvenes con una incidencia de 1 - 4/10000 (104); ods ratio de 4,15 en europa y 3,25 en países en desarrollo según estudio de casos y control realizado por la OMS (105).

  • Se consideran de mayor riesgo los anticonceptivos orales de 3ª generación (109).

  • El riesgo de trombosis se incrementa durante los 4 primeros meses de consumo, no se afecta por la duración y desciende a niveles previos tras tres meses de su abandono (106).

  • La trombofilia hereditaria (43) y la obesidad (108) potencian el riesgo de ETV en dichas mujeres.

    5. Terapia hormonal sustitutiva:

  • Parecen duplicar el riesgo de ETV, especialmente durante el 1º año de tratamiento con una incidencia que pasa de 16/10000 personas-año en el grupo placebo a 34/10000 personas-año en el grupo de mujeres bajo terapia hormonal sustitutiva según el estudio WHI (110).

  • El riesgo parece aumentar además en mujeres con trombofilia subyacente (111 - 112) o historia previa de ETV (113).

    6. Tamoxifeno: parece incrementar el riesgo de ETV, especialmente en regimen de poliquimioterapia (114, 115), aunque dicho efecto aditivo pernicioso sólo se pudo confirmar en estudios posteriores para el caso de mujeres premenopáusicas (116).

    7. Inmovilización: importante factor de riesgo para ETV (117 - 118).

    8. Viajes: factor de riesgo controvertido, analizado para viajes en avión , llamado síndrome de la clase turista (119 - 122) con resultados dispares en estudios restrospectivos y sólo se ha objetivado un riesgo aumentado para viajes de larga distancia -mayor de 10000 Km- (123) o duración superior a 10 horas (124).

    9. Fallo cardíaco: se considera de alto riesgo la fibrilación auricular, situaciones que cursan con deterioro de la función ventricular izquierda y pacientes con fallo cardíaco derecho (125).

    10. Hiperhomocisteinemia: tanto congénita (defecto en el enzima MTHFR) o adquirida (deficiencia de vitamina B6, B12 o ácido fólico). Conocido factor de riesgo independiente para ateroesclerosis se considera en la actualidad también factor de riesgo para ETV (126-127), especialmente cuando se asocia con la trombofilia congénita (128).

    11. ETV previa: considerado el factor de riesgo más importante para ETV recurrente con un riesgo relativo del 7'9 (129-130).

    12. Otros factores de riesgo:

  • Síndrome antifosfolípido.

  • Procesos mieloproliferativos y hemoglobinuria paroxística nocturna

  • Síndrome nefrótico

  • Hiperviscosidad: hipergamaglobulinemia (Waldeström,MM), hiperfibrinogenemia, leucemia mielomonocítica y anemia en células falciformes.

  • Variaciones estacionales: la ETV es más frecuente en los meses fríos (131), observación para la que no hay una explicación definitiva habiéndose considerado implicada la vasoconstricción inducida por el frío, variaciones de factores trombogénicos (factor VII) e infecciones asociadas (132).

  • Asociación con factores de riesgo cardiovascular: se ha objetivado un mayor riesgo de ETV en varones, edad avanzada, raza negra, obesidad y diabetes . No se consideran factores de riesgo para ETV la hipertensión, dislipemia, consumo de alcohol y sedentarismo (133). Respecto al tabaquismo, los resultados son discordantes (8,135-136).

  • Defectos adquiridos de anticoagulantes naturales:

    a) Déficit adquirido de proteína C: enfermedad hepática, shock séptico-CID, SDRA, quimioterapia (5-FU, CFA...) y uremia.

    b) Deficiencia adquirida de proteína S: en embarazo (314), ACO (315), CID (316), VIH (317), sdme nefrótico (318) y hepatopatía (319)

    c) Déficit adquirido de AT-III: por consumo acelerado (CID, cirugía mayor, toxemias del embarazo), síntesis deficiente (hepatopatía), excreción aumentada (sdme. nefrótico) y fármacos (ACO y L-asparaginasa). Aún así, no hay evidencia de que el déficit adquirido de AT-III suponga una mayor incidencia de ETV (312).

    Manifestaciones clínicas

    - Ningún dato clínico se considera definitivamente sensible o específico para el diagnóstico de TEP (137), algo reconocido ya desde el análisis de la cohorte PIOPED en donde la frecuencia y variedad de la sintomatología de pacientes con TEP fue similar a la recogida en pacientes sin TEP (138-139).

    - Síntomas: la disnea fue el síntoma más frecuente (73%) seguida de dolor pleurítico (66%), tos (37%) y hemoptisis (13%) rara vez masiva. La disnea aislada aconteció en un 22% de los casos (138-139).

    - Signos: taquipnea (70%), crepitantes (51%), taquicardia (30%), 4º tono (24%) y componente pulmonar acentuado el 2º tono en un 33% (138-139). Se objetivó fiebre (menor de 38'9 ºC) en 14% de los casos (140).

    - El síndrome reconocido con mayor frecuencia fue el dolor pleurítico o la hemoptisis sin colapso cardiovascular (65%) mientras que el colapso circulatorio fue poco frecuente (8%) (138-139).

    - Aunque distintas series de autopsias han demostrado una incidencia en torno al 65-90% de TVP en casos de TEP, habitualmente no hay sintomatología local; en menos un 30% en pacientes del estudio PIOPED la TVP era sintomática a dicho nivel (138-139). Y a la inversa, el TEP asintomático en pacientes con TVP sintomática es frecuente, en torno a un 26% del total de pacientes con TEP en algunas series (141).

    HALLAZGOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS

    - Laboratorio: habitualmente inespecíficos.

    1. Frecuente la leucocitosis, elevación de la VSG, LDH y GOT.

    2. La gasometría arterial basal revela hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria, aunque en un 18% de los casos la pO2 se sitúa entre 85 y 100 mmHg, con un gradiente alveoloarterial de oxígeno normal en otros 6% de los casos (138); dichos hallazgos no permiten excluir ni establecer el diagnóstico de TEP (142).

    3. Troponina I y troponina T se elevan en un 30 y 40% de pacientes con TEP moderado-extenso, imprimen un pronóstico adverso y se ha relacionado con sobrecarga aguda del ventrículo derecho (143-144).

    - Electrocardiografía: aunque habitualmente es anormal -70% en cohorte PIOPED- se considera insensible e inespecífico (145). Las anormalidades más frecuentes (49%) corresponden a alteraciones inespecíficas en el segmento ST y onda T (139).

    - Radiografía torácica: las alteraciones evidenciadas en la cohorte PIOPED correspondían a atelectasias y/o anomalías parenquimatosas (69%) y derrame pleural (47%) con una frecuencia algo inferior de dichos hallazgos en pacientes sin TEP. Sólo en un 12% de los pacientes con TEP se consideró la radiografía de tórax como normal (138-139). Un estudio adicional considera la cardiomedalia como el hallazgo radiográfico más frecuente (146).

    Screenig de trombofilia hereditaria

    - No se considera indicado el despistaje sistemático de TH en poblaciones no seleccionadas dada la baja frecuencia de dicha condición en la población general y la ausencia de un método profiláctico seguro y rentable (287).

    - Ni siquiera el antecedente familiar de trombosis supone un riesgo tal que justifique dicho screening (246) aunque algunos autores lo defienden al igual que la edad temprana (< 50 años) o cuando la ETV es recurrente o la trombosis aparece en localizaciones inusuales, situaciones estas últimas de mayor consenso para el screening (41)

    - En debate permanece la indicación de realizar el estudio a familiares de pacientes con trombofilia hereditaria conocida o a mujeres que han presentado ETV con el uso de anticonceptivos orales y/o durante el período embarazo-puerperio. Para todo ello se han esgrimido los siguientes argumentos:

  • En contra: las evidencias disponibles no apoyan el uso de anticoagulación oral indefinida en portadores asintomáticos de trombofilia hereditaria incluso en situaciones de riesgo tales como la toma de anticonceptivos orales o el embarazo-parto (247).

  • A favor: hay ciertas situaciones de alto riesgo para ETV que sí deberían ser consideradas (cirugía...) en familiares de pacientes con TH, para screening y anticogulación en su caso (248).

    - Situaciones de riesgo:

  • Anticonceptivos orales:

    * La relación coste-beneficio es muy desfavorable para considerar el screening de TH en mujeres que consumen ACO -400000 mujeres evaluadas para prevenir una muerte- (250-251).

    * Los ACO no se consideran absolutamente contraindicados en mujeres con TH, aunque deben ser informadas del riesgo aumentado - 0.35%/año- para ETV (250)

    * En mujeres con antecedentes familiares o historia personal de ETV asociada al uso de ACO debería indagarse sobre la existencia de TH (252)

  • Embarazo:

    * La mortalidad por TEP en mujeres USA embarazadas se ha estimado en 1.2/100000 (253) aunque la incidencia de TVP es tan elevada como 71/100000 y la prevalencia de factor V Leiden en dichos casos del 8% (103). Con todo ello se ha estimado que el riesgo de TEP fatal debido al embarazo y TH subyacente es de 1/13000, claramente inferior al riesgo de sangrado intracraneal fatal calculado como 0.5/100 años tratamiento o 1/2000 madres anticoaguladas al menos 6 semanas (253)

    * Así, no parece razonable el screening sistemático de embarazadas y solo debería considerarse en mujeres con antecedentes de ETV relacionada con el embarazo cuando asumiésemos que la negatividad dicho estudio desestimaría la anticoagulación (252).

  • Complicaciones obstétricas: aunque que la prevalencia de TH es superior en mujeres con dichas complicaciones (48,255), la validez del screening para TH no ha sido probada (256)

    - Deberán estudiarse otros defectos genéticos en pacientes con una alteración ya conocida pues suponen una población de alto riesgo para ETV, en quienes está justificada la anticoagulación profiláctica para todas las situaciones de riesgo (67). Esto es especialmente válido para mujeres con deficiencia de ATIII pues tienen un riesgo especialmente elevado de ETV durante el embarazo.

    - El momento óptimo para realizar el screening se considera cuando han transcurrido al menos 3-6 meses tras anticoagulación por ETV, ya que inicialmente el propio fenómeno trombótico y la terapia anticoagulante producen reducciones de algunos elementos de la coagulación como PC, PS y ATIII

    Evaluación clínica y valor diagnóstico de las exploraciones complementarias

    - Valor diagnóstico de la semiología típica de TVP:

    1. Sólo una minoría de pacientes con sospecha de TVP -17 a 32% según largas series- tienen realmente la enfermedad (148-149), por lo que la TVP no puede ser diagnosticada sobre la base de la historia y la exploración física, incluso en pacientes de alto riesgo (150).

    2. En algunos estudios (151, 285) el dolor en la extremidad tuvo una sensibilidad del 66-91% y especificidad del 3-87% para el diagnóstico de TVP; el signo de Homans una sensibilidad del 13-48% y especificidad de 39-84% para dicho propósito y el valor del edema como elemento diagnóstico fue igualmente inconstante (sensibilidad 35-97% y especificidad 8-88%). La exploración física puede revelar cordón venoso palpable, edema, calor o dilatación venosa superficial (152-154).

    - Probabilidad clínica pretest de TEP: debe considerarse como una ayuda de cara a la selección e interpretación de estudios adicionales que resultan del todo necesarios para el diagnóstico de TEP o su exclusión

    1. En 1998 Wells y colaboradores (147) publicaron un algoritmo clínico para establecer la probalidad pretest de TEP, teniendo en cuenta una serie de aspectos:

  • Síntomas: disnea brusca o empeoramiento de disnea previa, dolor torácico pleurítico o no, hemoptisis y roce pleural.

  • Sat O2 arterial <92% respirando aire ambiente que corrige con FIO2 <40%

  • Posibilidad de un diagnóstico alternativo

  • Presencia o no de factores de riesgo (FR) para ETV:

    a) Cirugía en las 12 semanas previas

    b) Fractura de huesos largos e inmovilización > 12 sem

    c) Reposo en cama durante al menos 3 días en las cuatro semanas previas

    d) Antecedentes de TVP o TEP

    e) Historia familiar de ETV

    f) Familiar de primer grado con trombofilia hereditaria

    g) Cáncer de diagnóstico en los últimos 6 meses a tratamiento o en estadío paliativo

    h) Período postparto

    i) Parálisis de extremidades inferiores

    Considerados los parámetros establecieron tres categorías clínicas:

  • Típica para TEP: = 2 puntos respiratorios (síntomas y Sat O2) y frecuencia cardíaca >90 lpm, síntomas en extremidades, febrícula o radiografía torácica compatible con TEP

  • Atípico para TEP: sintomatología respiratoria o cardíaca pero no cumple los criterios de la forma típica

  • Forma severa en la que los pacientes cumplen criterios de la definición típica y tienen además:

    a) Síncope o,

    b) TAs < 90 mmHg con frecuencia cardíaca >100 lpm o,

    c) Precisan ventilación mecánica u FIO2 >40% o,

    d) Tienen insuficiencia cardíaca derecha de nuevo inicio

    La combinación de los datos recogidos permitió establecer tres categorías de probabilidad pretest según el siguiente algoritmo:



    Con todo ello se documentó TEP en un 3% de pacientes con probabilidad prestest baja, en un 28% de casos con probabilidad pretest moderada y en un 78% de los casos con probabilidad pretest alta sobre un total de 1239 pacientes con sospecha de TEP a los que se les aplicó dicho algoritmo.

    2. En la cohorte PIOPED no se formalizó un algoritmo completo. Se estratificaron los pacientes igualmente en tres categorías de probabilidad pretest evidenciando 9% de TEP en grupo de pacientes asignados a baja probabilidad pretest y 67% de TEP en pacientes asignados a alta probabilidad clínica, si bien la mayoría de pacientes (64%) fue asignada a probabilidad intermedia.

    3. Hallazgos similares fueron objetivados en un estudio prospectivo realizado con posterioridad (155).

    - Valor de las exploraciones complementarias:

    1. En la TVP aguda:

  • Flebografía con contraste (FC): aunque sigue constituyendo la prueba de referencia para el diagnóstico de TVP, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% -incluso cuando la TVP afecta a la pantorrilla- (156) no debe considerarse de primera línea diagnóstica salvo TVP pélvica o pacientes con TVP en pantorrilla que no pueden ser seguidos periódicamente con pruebas no invasivas. Su valor predictivo negativo ha sido evaluado clásicamente (157) de manera que durante un seguimiento de 6 meses, sólo un 1,3% de pacientes con flebografía negativa desarrolló TVP.

  • Pruebas no invasivas.

    a) Pletismografía de impedancia (IPG):

    * Su valor diagnóstico ha sido examinado en diversos estudios, estimándose una sensibilidad del 92-98% y especificidad del 93-98% para TVP proximal (158,160).

    * La sensibilidad, sin embargo, para TVP distal es baja, en torno a un 20% (158, 161).

    * La negatividad de dos exploraciones seriadas realizadas en el plazo de 1-2 semanas, permite omitir la anticoagulación, puesto que la incidencia de TEP en series de pacientes seguidos durante un período de 6-12 meses fue nula, con una incidencia de TVP durante dicho período entre el 0'3 y el 1,9% (149, 162).

    * El valor de la IPG para detectar TVP en pacientes asintomáticos de alto riesgo ha ofrecido unas tasas de seguridad en torno al 12-64% (164); en general pueden aparecer falsos negativos cuando los trombos son pequeños o no obstructivos en venas proximales, en TVP infrapoplítea, relajación incompleta del músculo, mala posición de la pierna o colocación de electrodos incorrecta. Igualmente hay falsos positivos en causas obstructivas venosas no trombóticas, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca, oclusión arterial y/o TVP crónico.

    b) Ultrasonografía con compresión (US): en general se considera superior a la IPG pletismografía para el diagnóstico de TVP y actitud terapéutica a seguir, con valor predictivo positivo mayor, lo que evita anticoagulaciones innecesarias (189).

    * La aplicación de ultrasonidos con compresión con cualquiera de las técnicas disponibles ( eco en modo B y tiempo real, doppler color y eco-dupléx) ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la TVP proximal, sin mayor validez de cualquiera de ellas sobre el resto (166-172), algo dependiente de la experiencia y habilidad del examinador, con un 100% de sensibilidad y 99% de especificidad en algún estudio (168, 175).

    * El valor diagnóstico de la US en estudios seriados ha sido evaluado bajo distintos protocolos con repetición del examen en torno a la semana y seguimiento por un período variable entre 3 y 6 meses, objetivando una incidencia de ETV en torno al 1% (148,173,175).

    * A pesar de todo ello, la US tiene ciertas limitaciones tales como presencia de obesidad, edema o dispositivos de inmovilización; además puede haber falsos positivos en compresiones extrínsecas por masas pélvicas u otra patología perivascular (176).

    * De la misma forma que la IPG, la US no permite la exclusión de TVP infrapoplítea, pues su sensibilidad oscila entre un 73-87% dependiendo de la técnica concreta (177-179), considerándose sin embargo una alta especificidad (180-182).

    * Su valor es también limitado para el diagnóstico de TVP proximal asintomática - sensibilidad 60% y especificidad > 90%- (183-185), TVP ilíaca y TVP de extremidades superiores tanto sintomática (186-187), como asintomática (188).

    c) Venografía por resonancia magnética (V-RMN): utilizando como patrón la FC, ha demostrado una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagnóstico de TVP proximal según diversos estudios (190-195), incluso para el diagnóstico de la TVP pélvica, donde se ha mostrado superior a la propia VC (192,197). Puede además distinguir formas, agudas de formas crónicas (191, 197) y resulta útil en la evaluación de TVP de extremidades superiores (191, 199). Es menos sensible, sin embargo, que la FC para el diagnóstico de TVP infrapoplítea (196,200).

    d) Venografía por TAC (V-TAC): aunque algunos estudios han revelado una utilidad semejante a la US en la detección de la TVP femoro - poplítea (201) en la actualidad todavía se considera restringida al campo experimental.

  • Dímeros - D:

    * Detectados en niveles > 500 ngr/ml en prácticamente la totalidad de pacientes con ETV, aunque resultan insuficientes para establecer el diagnóstico dada su inespecificidad, pues se hallan presentes también en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos con cirugía reciente o malignidad subyacente.

    * Se ha podido calcular un valor predictivo negativo del 94% (203) que combinado con una probabilidad pretest baja puede elevarse hasta el 96% (204-206); el valor predictivo negativo cae hasta un 80% cuando es aplicado a poblaciones con alta prevalencia de ETV como pacientes neoplásicos (207).

    * Combinado con la IPG tiene un valor predictivo positivo entorno al 90% para el diagnóstico TVP y un valor predictivo negativo del 97% (208, 209).

    * Aunque no se ha aclarado la precisión diagnóstica del nivel de dímeros D asociado a US se considera que la negatividad de ambos estudios es suficiente para obviar otros y el seguimiento adicional (202, 210).

    * En resumen, se considera que cifras de dímeros D < 500 ngr/ml junto a baja probabilidad clínica u otro test no invasivo negativo es suficiente para excluir ETV (211).

    2. En la TVP crónica o recurrente:

  • La IPG es útil para el diagnóstico de TVP recurrente cuando el episodio previo es remoto, al menos 6 meses antes (212), o cuando disponemos de un estudio previo normal.

  • La US es de escasa utilidad para dicho propósito al menos de que se disponga de un estudio previo normalizado (213, 214), por lo que es preferible la IPG (212,213, 216,217).

    3. En el embolismo pulmonar:

  • Gammagrafía de ventilación perfusión (G V/Q):

    * Test no invasivo con mayor validez para estudiar pacientes con sospecha de TEP (219), algo evaluado en el estudio PIOPED (220) donde fue especialmente válida cuando resultaba negativa o de alta probabilidad y, sobre todo cuando la probabilidad pretest era también elevada, suficiente entonces para establecer el diagnóstico ya que la probabilidad de TEP se aproximaba así al 95%:

    PROBABILIDAD DE TEP
    G V/Q Probabilidad pretest
    Alta Intermedia Baja
    Alta 95 86 56
    Intermedia 66 28 15
    Baja 40 15 4
    Normal 6 2 2


    * Desafortunadamente su sensibilidad para el diagnóstico de TEP oscila entre un 53 - 57% (221) dado que en torno al 70% de las exploraciones son consideradas no diagnósticas (intermedia y/o baja probabilidad), especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa.

    * La probabilidad de TEP en un paciente con G V/Q de baja probabilidad, test no invasivo negativo (IPG o US) y alta sospecha clínica ha sido calculada entorno a un 25% que disminuye hasta un 9% en situaciones de sospecha clínica incierta (222), por lo que el abordaje diagnóstico en estos pacientes debe individualizarse precisando habitualmente estudios adicionales.

    * En la actualidad se considera útil para el diagnóstico la realización de gammagrafía de perfusión aislada en el rango de probabilidades habitual, cuando la gammagrafía de ventilación no puede realizarse (223).

  • Angiografía pulmonar:

    * Considerada históricamente la prueba de referencia para el diagnóstico de TEP (224 - 225). Aún así su sensibilidad y especificidad no han sido del todo aclaradas y además es bien conocida la variabilidad de precisión interobservador; en cualquier caso el riesgo de TEP en pacientes con angiografía negativa es extremadamente bajo (226 - 228).

  • TAC helicoidal:

    * Su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TEP oscila entre un 86 - 95% en términos generales, objetivando variabilidad interobservador y obtención de valores más desfavorables cuando se incluyen TEPs periféricos en los estudios (229 - 230)

    * Resulta difícil definir un patrón de referencia para el diagnóstico de TEP subsegmentario -periférico- (220, 231) con clara discordancia interobservador incluso utilizando angiografía con contraste (232).

    * Modernos estudios prospectivos han detectado que pacientes con TAC negativo tienen un riesgo de desarrollar TEP en los siguientes 3 meses inferior al 2%, similar a la incidencia objetivada en pacientes con G V/Q negativa (233, 234). A pesar de ello, los expertos recomiendan no generalizar dichos datos para cualquier caso, dado que su rentabilidad diagnóstica depende de la técnica realizada y la experiencia del observador (219).

  • Angioresonancia magnética: sensibilidad entorno a un 75% a nivel general, inferior a la angiografía con contraste y el TAC helicoidal (236 - 240). Dicha sensibilidad es todavía mucho menor (40%) cuando se trata de embolismos subsegmentarios (238).

  • Ecocardiografía:aunque algunos datos como la disfunción ventricular derecha pueden ser útiles para el diagnóstico de TEP, con una sensibilidad y especificidad calculadas en algunos estudios de 77 y 94% respectivamente (241), la ecocardiografía no se considera una prueba diagnóstica primaria en el abordaje diagnóstico del TEP, excepto en formas masivas, donde el diagnóstico rápido puede estar justificado para el uso de terapia trombolítica (242).

  • Dímeros D: niveles <500 ngr/ml detectados por ELISA se considera que excluyen prácticamente el TEP con un valor predictivo negativo del 95% (203, 243). Por el contrario, niveles >500 ngr/ml no se consideran diagnósticos pues su especificidad es menor, especialmente en pacientes hospitalizados con cirugía reciente o edad avanzada.

    Estrategias diagnósticas recomendadas por la ATS-1999 (245)

    1. En la TVP:

  • TVP sintomática de miembros inferiores:



    * Aunque la VC sigue siendo la prueba diagnóstica por excelencia decidir inicialmente entre US o IPG dependiendo de la experiencia de la institución.

    * Para el diagnóstico de TVP infrapoplítea, la técnica más util es la VC, pues IPG y US carecen de sensibilidad, aunque estudios seriados podrían mejorarla, aunque su especificidad se considera elevada.

    * Para el diagnóstico de TVP pélvica resulta útil la VC, RMN e IPG siendo de escasa relevancia los US.

  • TVP asintomática de miembros inferiores:

    * No parece justificado sistematizar el screening de TVP asintomática ni siquiera en pacientes de alto riesgo.

    * Cuando se considere oportuno deberá utilizarse RMN, pues US carece de sensibilidad y especificidad suficientes

  • TVP recurrente y/o crónica:

    * No hay una prueba diagnóstica ideal, incluso la VC no aporta información definitiva.

    * Si la existencia de TVP previa y su resolución han sido documentadas por IPG previas, dicha técnica puede ser útil para un nuevo diagnóstico, siendo superior a US e incluso a la VC o RMN, aunque nuevas investigaciones prometen una mayor utilidad de esta última.

  • TVP de extremidades superiores: aunque la VC es útil, la US parece apropiada como estudio inicial o incluso RMN.

    2. En el TEP:

  • Los datos de la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias básicas, a menudo sugieren la presencia de TEP, aunque por sí mismos no pueden confirmar ni excluir dicho diagnóstico. En estas circunstancias se aconseja, salvo contraindicación inicial, anticoagulación mientras se planifican los estudios diagnósticos:



  • Una G V/Q normal excluye el diagnóstico de TEP, mientras que una gammagrafía de alta probabilidad se considera diagnóstica salvo TEP previos, pues pudiera permanecer alterada.

  • En la mayoría de los casos, la G V/Q no es diagnóstica, lo que obliga a realizar pruebas adicionales.

  • Si el paciente permanece hemodinámicamente estable, se aconsejan exámenes no invasivos de extremidades inferiores para confirmar la presencia de TVP, lo que obligaría al tratamiento. Si dichas exploraciones resultan anodinas o no diagnósticas, pueden plantearse IPG seriadas o venografía (CV o V-RMN).

  • En pacientes con alta sospecha clínica de TEP y G V/Q no diagnóstica que se presentan con inestabilidad hemodinámica o severa hipoxemia está indicada la angiografía pulmonar, exploración que continúa siendo el patrón oro para el diagnóstico de TEP. El TC espiral puede objetivar TEP en arterias principales, globales o segmentarias, con un alto nivel de sensibilidad, sustituyendo a la angiografía pulmonar.

  • La concentración de dímeros D no se incluyó en el algoritmo diagnóstico al no considerarse específica para el diagnóstico de TEP, si bien se acepta que niveles < 500 mgr/l pueden excluirlo.

    Hipertensión pulmonar 2ª a ETV crónica (HTAP-ETV)

    - Generalidades:

  • Se considera un fenómeno minoritario (296) y aunque su incidencia no está bien establecida se cree que acontece en no más del 0.1% de los supervivientes a un TEP.

  • Su historia natural no está bien establecida y se han identificado como factores predisponentes la presencia de anticuerpos antifosfolípidos en un 10-20% de los casos (297-298); menos de un 1% tienen deficiencia de proteina C, S y/o antitrombina III. La resistencia a la proteina C activada no es más común que en la población general. Algunos autores incluso consideran que podría no tener relación con la ETV y sí con un proceso tipo arteriopatía pulmonar con trombosis in situ (330).

  • Habitualmente el diagnostico no se realiza hasta que el grado de HTAP es avanzado.

  • La evolución durante el período sintomático, sin embargo, es bien conocida: tras meses a años de período asintomático se produce un deterioro clínico y funcional progresivo que no es consecuencia de TEPs recurrentes y/o trombosis in situ sinó de cambios producidos en los pequeños vasos de resistencia del lecho vascular periférico (299-300).

    - Clínica:

  • La disnea progresiva es el síntoma más común, requiriendo atención tanto más precozmente cuanto mayor es la actividad del paciente.

  • En pocos casos se puede documentar TEP previo aunque en muchos de ellos se puede recoger una historia consistente con un episodio previo

  • Dolor torácico, síncope y edema en miembros inferiores son síntomas tardíos

  • Los hallazgos exploratorios característicos de la sobrecarga ventricular derecha (soplo de insuficiencia tricuspídea,ingurgitación yugular, ascitis, edema...) son tardíos. En ocasiones son audibles soplos inspiratorios en los campos pulmonares, inexistentes en la HTAP primaria (301), proceso de diagnóstico diferencial obligado.

    - Diagnostico:

  • Radiografía de torax: generalmente es normal. Puede mostrar hallazgos sugestivos de HTAP-ETV como alargamiento de vasos arteriales principales, zonas de hipo/hiperperfusión o agrandamiento de cavidades cardíacas derechas (302)

  • Hallazgos espirométricos: a menudo muestra valores en límites normales (303). La mayoría de los pacientes presenta una reducción de la DLCO aunque un valor normal no excluye el diagnóstico. Puede aparecer un defecto restrictivo u obstructivo

  • Intercambio gaseoso: el gradiente alveolo-arterial esta ampliado. Hay hipoxemia con el ejercicio. La ventilación/minuto esta elevada como consecuencia del incremento en la ventilación del espacio muerto.

  • Ecocardiografia: habitualmente aporta la primera evidencia de HTAP (disfuncion ventricular derecha...)

  • Gammagrafia V/Q: útil en el diagnóstico diferencial entre la HTAP-ETV que muestra defectos segmentarios o mayores y la HTAP primaria ,en donde dicha exploración resulta anodina o exhibe defectos subsegmentarios.

  • Cateterismo cardíaco derecho, angiografía pulmonar y/o angioscopia: esenciales para cuantificar el grado de HTAP, excluir otros procesos y evaluar el tratamiento quirúrgico (304-305).

  • Otros estudios: el TC helicoidal debe considerarse un estudio adicional pues parece tener un valor similar a la angiografía para la detección de lesiones centrales en la HTAP-ETV, ambas superiores a la RMN (306-307). Su valor, sin embargo, es menor que la angiografía para la detección de lesione segmentarias.

    TVP de extremidades superiores (TVP-ES)

    - También llamado síndrome de Paget-Schroetter fue descrito por primera vez en 1875 (61). Aunque en su forma idiopática se considera excepcional (67), su frecuencia ha aumentado con el uso de dispositivos intravasculares

    - Etiología:

  • Tradicionalmente se llamó trombosis de "esfuerzo", al considerarla relacionada con esfuerzos extenuantes a dicho nivel (101). Se sabe, sin embargo, que generalmente subyace una anormalidad compresiva (1ª costilla con escaleno hipertrofiado, costilla cervical, membrana congénita...) en el desfiladero torácico(107,134) a menudo relacionada con TVP bilateral (159)

  • La TH u otros estados de hipercoagulabilidad pueden contribuir a la TVP-ES, aunque la prevalencia de los mismos entre dichos pacientes es claramente inferior a la de pacientes con TVP de extremidades inferiores (289)

    - Aunque la presentación clínica es típica y relacionada con la actividad del miembro (palidez, dolor, edema, circulación colateral y cianosis distal) su sensibilidad y especificidad como referencia diagnóstica es baja (174) lo que obliga a la realización de estudios adicionales antes de iniciar el tratamiento.

    - La FC ha sido la prueba más usada para dicho fin (165) pero en circunstancias de dificultad técnica puede ser sustituída por el DIVAS (198) o incluso por técnicas no invasivas como la US, aunque utilizadas como método de screening -especialmente el doppler color- (215) no permiten planificar el tratamiento quirúrgico y carecen de utilidad en trombos no oclusivos,TVP subclavia proximal y/o en venas innominadas (218) que son localizaciones habituales en la TVP-ES relacionada con dispositivos intravasculares, menos frecuente en formas espontáneas. Para ello ofrece mayor especificidad la RMN si bien su sensibilidad sigue siendo baja (235), mejorable con V-RMN, todavía en experimentación a dicho nivel (244). Aunque el TAC puede ser utilizado para la detección de trombos en venas subclavias no ha sido lo suficientemente evaluado para conocer su sensibilidad y especificidad (254).

    - La incidencia de embolias se sitúa en torno al 36% (174) y parece que podría disminuir con el tratamiento anticoagulante pero lo cierto es que esta hipótesis no ha sido evaluada con rigor. En una serie corta y con seguimiento en torno a los 5 años (288) se ha podido comprobar sin embargo que al menos la mitad de los pacientes anticoagulados permanecían sin secuelas, algo de extremado valor si tenemos en cuenta que el proceso afecta a menudo a sujetos jóvenes en pleno desarrollo de sus capacidades laborales y sociales. No se conoce con certeza el óptimo manejo terapéutico de la ETV-ES dada la ausencia de estudios controlados prospectivos a gran escala por lo que se asume que no hay datos firmes en los que basar las decisiones clínicas (292).

    - Con el objeto de minimizar la insuficiencia venosa, restaurar y mantener el flujo venoso, se considera validado el uso de fibrinolisis (SK o tPA) mediada por catéter -incluso tras 2 semanas de evolución sintomática- y anticoagulación seguido de FC de control y medidas adicionales si se objetiva obstrucción venosa residual, como angioplastia con balón y/o cirugía correctora habitualmente en las primeras 24-48 horas de tratamiento (295-298). Pero, como no hay una correlación estrictamente directa entre obstrucción residual por FC y repercusión clínica (288,295) los pacientes con alto riesgo quirúrgico o que no desean ser intervenidos (300) pueden ser manejados de forma conservadora manteniendo anticoagulación durante 6-8 semanas en cuyo momento se debe realizar una FC de control para evaluar el grado de relleno en la circulación colateral. Si no se objetiva circulación colateral se puede deducir que la estenosis no tiene repercusión hemodinámica y el riesgo de recurrencia es bajo por lo que se podría retirar la anticoagulación. Si se objetiva circulación colateral el riesgo de recurrencia es alto por lo que aunque no hay evidencias al respecto, parece razonable mantener la anticoagulación por tiempo prolongado.

    - El abordaje terapéutico a largo plazo, especialmente en el mantenimiento de la anticoagulación, debe ser individualizado (299).

    - Se aconseja revisar con FC la extremidad contralateral en busca de obstrucciones.

    Profilaxis de la ETV

    - Generalidades:

  • Se considera que la profilaxis es más efectiva en la reducción de la morbimortalidad por ETV que el tratamiento de la enfermedad establecida

  • Sin profilaxis, el riesgo de ETV fatal oscila entre un 0.1-0.8% de pacientes bajo cirugía general electiva a un 4-7% en pacientes intervenidos por fractura de cadera (307)

    - Medidas profilácticas:

    1. Heparina no fraccionada (HNF) a baja dosis:

  • La administración de un bolo de 5000 unidades de HNF subcutánea 2 horas antes de la intervención y posteriormente cada 8-12 horas reduce la incidencia de todas las formas de TVP y TEP, incluyendo TEP fatal, en pacientes sometidos a cirugía mayor (323, 333,341,355)

  • Dosis bajas de HNF son también eficaces para dicho propósito en pacientes ingresados por motivos médicos (381)

    2. HNF a dosis ajustada: aunque se comprobó superior a placebo, es menos eficaz que HBPM y su uso no se ha generalizado para profilaxis (382)

    3. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM):

  • Numerosos estudios randomizados han objetivado que HBPM son tanto o más efectivas para la prevención de la ETV que la HNF en pacientes sometidos a cirugía general - tasas de sangrado mayor similares - (341, 388, 392) o intervenidos para prótesis de cadera donde también fueron superiores al dextrano endovenoso o a la anticoagulación oral (23,95,403,408,431,445), especialmente cuando se administra previo a la cirugía o inmediatamente después (454,463)

  • Son además más eficaces que ACO para reducir la tasas de TVP totales en pacientes sometidos a prótesis de rodilla (465-467).

  • Reducen la tasa de TVP en pacientes politraumatizados y, enoxaparina resulta tan eficaz como HFN en la profilaxis de ETV para pacientes de edad avanzada en reposo por problemas médicos agudos (468), claramente superior a placebo (469)

    4. Anticoagulación oral: ha demostrado ser superior a placebo o aspirina (470) y a dispositivos de compresión neumática externa (471) para la profilaxis de la ETV en distintas circunstancias aunque es inferior a las HBPM para tal fin (472-474)

    5. Compresión venosa neumática intermitente (CVNI): reduce la incidencia de TVP en pacientes de riesgo moderado y cirugía general, pacientes neuroquirúrgicos o aquellos que van a ser sometidos a cirugía de derivación arterial (475-477) aunque son menos efectivos en pacientes sometidos a cirugía de cadera o prótesis de rodilla pues no previenen la TVP proximal (478-479)

    6. Medias de compresión gradual: reduce la incidencia de TVP postquirúrgica sólo en pacientes de bajo riesgo (480) y en algunos seleccionados de riesgo moderado (481-482)

    7. Aspirina: parece reducir la incidencia de ETV tras procedimientos de cirugía general y ortopédica (483) pero es claramente inferior a otros agentes si bien supone un beneficio adicional a los mismos cuando se administra de forma conjunta (484).

    8. Hirudina recombinante: la desirudina -hirudina recombinante- ha demostrado se superior a enoxaparina para la prevención de TVP en pacientes sometidos a prótesis total de cadera (485) por lo que ha sido aprobada para dicho uso en la Unión Europea.

    9. Fondaparinux: aprobada como agente profiláctico de TVP en pacientes sometidos a cirugía ortopédica por fractura y/o prótesis de cadera y prótesis de rodilla, pues ha demostrado su eficacia en dicho contexto al compararla con HBPM (486-487)

    - Algunas recomendaciones (92):

    1. Cada hospital debería desarrollar un protocolo de prevención de la ETV para las distintas categorías de riesgo quirúrgico y pacientes de unidades médicas.

    2. No se debe utilizar la aspirina como profilaxis de ETV puesto que hay otras medidas mucho más efectivas.

    3. Se debe tener especial cuidado al administrar profilaxis en pacientes sometidos a punción espinal o portadores de catéter epidural (489)

    4. Recomendaciones según categorías:

  • Pacientes quirúrgicos:

    * Bajo riesgo à deambulación precoz

    * Riesgo moderado à HNF a baja dosis o HBPM en cirugía abdominal, torácica o ginecológica; CVI puede ser alternativa si hay alto riesgo para sangrado. En pacientes bajo procedimientos neuroquirúrgicos se aconseja CVI asociada o no a medias de compresión; HNF a baja dosis o HBPM pueden ser alternativas pero deben iniciarse transcurridas 48 horas desde la intervención.

    * Alto riesgo

    a) Prótesis de rodilla à HBPM o ACO durante 7-10 días pues más tiempo no proporciona beneficio adicional (92,445). Puede asociarse CVI

    b) Prótesis de cadera à HBPM o ACO durante 7-10 administrados tan pronto como sea posible (468); prolongar la profilaxis durante 27-35 días reduce la incidencia de TVP (490-491) sin mayor tasa de sangrado (492)

    c) Fractura de cadera: HBPM o ACO iniciados antes de la cirugía, asociados o no a CVI

    d) Cirugía del cáncer: enoxaparina mantenida durante 4 semanas reduce claramente la incidencia de ETV (493,494)

  • Politraumatizados: han demostrado su utilidad tanto los dispositivos de CVNI (92) como las HBPM (488). Aunque los filtros de vena cava inferior pueden utilizarse en pacientes de alto riesgo para ETV y sangrado no se recomiendan como profilaxis primaria (92).

  • Traumatismo medular: HBPM suponen la mejor medida profiláctica (92)

  • Pacientes de unidades médicas: la profilaxis, pero no reduce la mortalidad de dichos pacientes, disminuye la incidencia de TVP y TEP (468,469). Se recomiendan medias de compresión para pacientes de bajo riesgo (497). En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones pulmonares, ictus y parálisis de miembros inferiores pueden utilizarse HNF a baja dosis o HBPM (92, 469). Los dispositivos de compresión neumática intermitente pueden utilizarse en pacientes de alto riesgo para ETV pero también para sangrado aunque dicha recomendación carece de estudios clínicos que la avalen (498)

  • Embarazo: faltan estudios que avalen su eficacia pero la administración de HNF a baja dosis se considera la medida profiláctica a tomar en muejeres embarazadas de alto riesgo para ETV - trombofilia hereditaria y/o adquirida- durante el embarazo y posparto (499)

  • Viajes largos: sigue siendo controvertido el considerar los viajes prolongados -tierra o aire- como factor de riesgo para ETV (120,122,123, 500-502). Aún así se aconseja realizar una series de maniobras preventivas en dichas circunstancias tales como evitar ropa constrictiva, moverse cada 1-2 horas, evitar el cruzamiento de piernas y mantener una hidratación adecuada (122,123, 495). En pacientes de alto riesgo podría considerarse la administración de HBPM (496).

    Tratamiento de la ETV

    - Tratamiento del TEP masivo:

    1. Medidas generales: la admnistración de oxígeno suplementario y/o ventilación mecánica son medidas obvias.

    2. Soporte hemodinámico:

  • La administración de fluidos endovenosos (500-1000 mL suero salino isotónico) debe realizarse con precaución dado que aunque resultan beneficiosos en el control de la hipotensión (426) aumentan la precarga ventricular derecha y pueden precipitar disfunción a dicho nivel (427,428)

  • No hay estudios randomizados que indiquen la droga vasoactiva de mayor utilidad en estos casos de manera que noradrenalina(429), adrenalina (430), dopamina (431), dobutamina (432) e isoproterenol (433) han demostrado su eficacia.

    3. Tratamiento trombolítico:

  • Numerosos estudios han demostrado la superioridad de tratamiento trombolítico tanto con uroquinasa -UK- (361), SK (362-363) o rTPA -la de mayor eficacia- (364-365) respecto a heparina en cuanto a mejoría de datos radiográficos (gammagrafía V/Q, angiografía) o hemodinámicos (resistencia pulmonar), aunque dichas diferencias se observan sólo en los primeros días (366) y no afectan a la mortalidad o resolución de síntomas.

  • Otros estudios han demostrado a largo plazo que los pacientes sometidos a trombolisis tienen un mejor funcionalismo pulmonar y hemodinámico respecto a pacientes tratados con heparina tras un episodio de TEP (410,411) si bien la traducción clínica de tales beneficios es desconocido

  • El tiempo máximo de demora para instaurar fibrinolisis tras un TEP masivo se estima en unas 2 semanas (452) aunque debe instaurarse tan pronto como sea posible pues la respuesta angiográfica es mayor (453)

  • La aplicación de distintos regímenes de trombolisis con combinación de dos fármacos distintos o el mismo fármaco bajo distintas formas de administración (periférico-intrapulmonar, dosis rápidas) han dado resultados similares desde un punto de vista radiográfico y hemodinámico (412-415) cuya relevancia clínica debe ser así mismo evaluada en futuros estudios. Tan sólo la administración local intratrombo de dosis bajas de fibrinolíticos podría mejorar todos los ojetivos terapéuticos (448-449) esperando estudios randomizados a gran escala que lo confirmen.

  • En resumen, aunque el beneficio está demostrado, el papel de la trombolisis en el tratamiento del TEP persiste controvertido (416) dado el elevado riesgo de hemorragia intracerebral -3% de frecuencia (450)- superior al de la trombolisis en el IAM y en general, a los tratados con heparina (417) . Por todo ello sigue reservado para los casos de TEP masivo (hipotensión extrema, hipoxemia refractaria, disfunción ventricular derecha), trombo libre en cavidades cardíacas derechas (444-445) o incluso pacientes estables con obstrucción radiológica manifiesta- > 50%-(451). Parecen beneficiarse también aquellos pacientes que sobreviven a reanimación cardiopulmonar (446) pero no los que presentan disociación electromecánica (447)

    4. Embolectomía por catéter: cuando la trombolisis está contraindicada o resultó ineficaz. No hay estudios a gran escala, controlados y randomizados que hayan evaluado la seguridad y eficacia de la embolectomía con catéter ni que hayan comparado las distintas técnicas (434-437) con otras modalidades terapéuticas.

    5. Embolectomía quirúrgica: aunque de forma controvertida (438-439) se acepta que la hipotensión refractaria y la evidencia de trombo en cavidades cardíacas derechas o en foramen oval son indicaciones para la embolectomía quirúrgica (440) que parece mejorar la supervivencia, salvo parada cardíaca previa (441)

    6. Filtros vena cava inferior (VCI): pocos estudios se han diseñado para atender esta cuestión (442) y ninguno de ellos de carácter prospectivo y randomizado que pudiera indicar qué grupo de pacientes se beneficiaría de dicho tratamiento. En líneas generales pueden estar indicados tras embolectomía quirúrgica (443), cuando la anticoagulación está contraindicada en modo absoluto, en aquéllos que sobreviviendo a un TEP masivo la recurrencia podría resultar fatal y los que presentan un TEP documentado durante anticoagulación adecuada.

    - Tratamiento de eventos "no masivos"

    1. Generalidades:

  • El beneficio de la anticoagulación en pacientes con TVP se conoce desde los años 60 (330) y se ha confirmado en estudios posteriores (336,383) con el conocimiento de que aproximadamente un 50% de los pacientes con TVP no tratada desarrollarán TEP, habitualmente en los primeros días o semanas tras el evento (384,385)

  • La mortalidad asociada al TEP no tratado es de aproximadamente el 30% (330,332); con tratamiento se reduce a un 1-10% (331, 386). La muerte se produce en las primeras horas y se ha demostrado que los pacientes que sobreviven a un evento pueden morir por TEP recurrente, por lo que resulta primordial instaurar el tratamiento tan pronto como sea posible (332).

    2. Heparina:

  • Es un inhibidor indirecto de la trombina que actúa como cofactor de la antitrombina convirtiéndola en un inactivador mucho más veloz de la trombina, factor Xa y en menor medida de los factores XIIa, XIa y IXa (367)

  • Se utiliza en la fase aguda de la TVP. El tratamiento universalmente aceptado en pacientes estables consiste en el inicio simultáneo de heparina endovenosa y anticoagulante oral (137) que se solaparán al menos 5 días hasta alcanzar un INR óptimo -entre 2 y 3- al menos durante 2 días consecutivos (336). Prolongar el tratamiento conjunto durante más de 5 días -10 a 14 días- no se correlaciona con una menor recurrencia de ETV (368,387)

  • Se ha demostrado que la eficacia de dicho tratamiento depende del nivel terapéutico crítico de heparina -1.5-2.5 veces TPTa- (337)alcanzado en las primeras 24 horas (334) algo que redunda incluso en la probabilidad de recurrencia en los siguientes 3 meses (335). Para ello se ha demostrado más acertada la dosificación de heparina por peso (80 U/kg en bolo seguidas de 18 U/Kg/h) respecto al patrón clásico -5000 U en bolo seguidas de 1000 U/h- (339)

  • A pesar de todas estas recomendaciones algunas auditorías hospitalarias han demostrado que el 60% de los pacientes no alcanzan el nivel terapéutico adecuado en las primeras 24 horas.

  • Las principales complicaciones del tratamiento con HNF son:

    * Sangrado: se considera mayor cuando se localiza intracraneal o retroperitoneo, produce una caída de al menos 2 gr de hemoglobina o cuando se precisan 2 o más concentrados de hematíes para correción de la anemia; sangrado menor supone el resto de los supuestos. El mayor riesgo acontece en la primera semana de tratamiento. Aunque hay una estrecha relación entre valores subterapéuticos de TPTa y ETV recurrente, la relación entre TPTa supraterapéutico y sangrado es menos clara. Se sabe además que la probabilidad de sangrado (± 5.5%) se relaciona más con otros factores de riesgo habituales para el mismo como edad avanzada, enfermedad ulcerosa péptica, neoplasia... (368)

    * Trombopenia: acontece en un 50% de los casos, habitualmente en los primeros 5-10 días tras el inicio del tratamiento y supone una caída de plaquetas por debajo de niveles normales o una reducción del 50% sobre valores previos (369).En la mayoría de los casos el mecanismo es no inmune (tipo I) y el efecto, ligero y autolimitado aunque hay casos de tipo autoinmune (tipo II) con marcada trombopenia (< 20000) en los que el sangrado es infrecuente y por el contrario, la trombosis habitual (370). Si aparece trombopenia es obligatoria la retirada de la heparina (371) y su sustitución por danaparoide (372) o lepuridina (373)

    * Osteoporosis: aparece cuando la heparina se ha administrado al menos durante 6 meses.

    * Otros: necrosis subcutánea, elevación de transaminasa y eosinofilia, también con enoxaparina (387)

    3. Heparinas de bajo peso molecular(HBPM):

  • Inactivan el factor Xa pero tienen menos efecto sobre la trombina por lo que no prolongan el TPTa (340)

  • Respecto a la heparina no fraccionada tienen mayor biodisponibilidad tras administración subcutánea y mayor duración de efecto anticoagulante (375), la respuesta anticoagulante (acitividad anti-Xa) se correlaciona con el peso, no requieren monitorización del efecto salvo embarazo, obesidad mórbida o fallo renal (374) y produce trombopenia con menor frecuencia (340)

  • Todavía no se conocen las diferencias entre las distintas HBPM y no se ha contrastado su seguridad y eficacia por separado (342) por lo que sus propiedades no se consideran intercambiables (375), tal y como comunicó la FDA (376). Cabe recordar que la dosificación para cada una de ellas se ha establecido de forma empírica por lo que se aceptan las dosis recomendadas por los fabricantes.

  • Las HBPM son al menos tan eficaces y seguras como heparina no fraccionada en el tratamiento de la TVP proximal (342)

  • La eficacia de dalteparina (343), reviparina (344), tinzaparina (345) y enoxaparina (346) en el tratamiento del TEP ha sido demostrada.

  • El protocolo de tratamiento inicial conjunto con anticoagulante oral, solapado durante al menos 5 días hasta conseguir un INR de 2-3 dos días consecutivos es el mismo que el planteado para la HNF (336). En este sentido, los estudios de coste-eficacia han sido favorables a las HBPM (349)

  • Permiten el tratamiento ambulatorio eficaz de la ETV (377,378,393-395) y pueden utilizarse de forma prolongada en pacientes que no toleran los anticoagulantes orales (379) o están contraindicados (imposibilidad para controles, aislamiento socio-cultural, gestación, alcoholismo, epilepsia...) y en la vejez (380) aún a expensas de un mayor coste económico (392). Los estudios muestran una mayor eficacia respecto a ACO aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

  • La razón actividad antifactor Xa/actividad antitrombina es mayor en que en la heparina no fraccionada, por lo que se esperaría un menor riesgo de sangrado a igualdad de actividad antitrombótica. Sin embargo, el análisis de la tasa de sangrado, de recurrencias para ETV e incluso de mortalidad comparada con la heparina fraccionada ofrece resultados muy dispares:

    * Para tinzaparina se ha objetivado una tasa de recurrencia de ETV menor (347)

    * Algún metanálisis ha sugerido beneficio de las HBPM sobre la recurrencia de ETV y sangrado mayor (389) mientras otros han objetivado beneficio respecto a la mortalidad relacionada con la ETV- no para recurrencias ni sangrado mayor (348, 390)

  • No hay diferencias entre administrar el tratamiento con HBPM en una o dos dosis diarias respecto a la recurrencia de la ETV aunque los datos son insuficientes para excluir la posibilidad de mayor tasa de sangrado entre los pacientes del primer grupo (391).

    4. Anticoagulación oral

  • El efecto anticoagulante reside en la inhibición de la carboxilación de los factores de la coagulación vitamina-K dependientes (II, VII, IX y X), hecho que se retrasa hasta que los factores normales son aclarados de la circulación. Aunque el pico del efecto se produce en las primeras 36-72 horas (350), la administración conjunta con heparina debe prolongarse al menos 5 días dado que el control del TP en fases iniciales refleja la caída en los niveles de factor VII - vida media muy corta- pero no una adecuada anticoagulación pues los factores de la vía intrínseca todavía no están anulados (351)

  • La dosis inicial de anticoagulante oral (warfarina 5-10 mg) debe administrarse hasta conseguir el rango terapéutico recomendado -INR 2-3- que supone una baja tasa de sangrado sin perder efectividad (352), manteniéndolo al menos durante 2 días consecutivos (336,409). La dosis de mantenimiento debe individualizarse en función de los controles periódicos a realizar cada 1-2 semanas (351)

  • Tras el tratamiento inicial, el mantenimiento de anticoagulación oral a largo plazo reduce las recurrencias de ETV de un 47 a u 2% según estudios (353,354). Pero, durante cuánto tiempo mantener la anticoagulación:

    * ETV típica: si el primer evento tuvo lugar en un contexto con factores de riesgo transitorios clásicos, la anticoagulación oral debería mantenerse por un período de 3 a 6 meses (137, 336,356,357).

    * ETV idiopática: si no hubo un claro desencadenante, la anticoagulación oral debería mantenerse al menos durante 6 meses (137,336) pues 3 meses han resultado insuficientes (358). La duración óptima en este contexto está por determinar pues los resultados aportados son discordantes (358,404-406); por ejemplo el estudio PREVENT parece demostrar que el mantenimiento a largo plazo de la anticoagulación oral (media 4.3 años) reducía la recurrencia de ETV sin diferencias en la incidencia de sangrado mayor (407). A la espera de estudios a gran escala que puedan aportar nuevos datos, se ha sugerido que el nivel de dímeros-D (419-420) o los hallazgos de US seriados podrían ser indicadores válidos para la retirada del tratamiento anticoagulante (421)

    * ETV en malignidad, presencia de ACAs o TH (déficit de AT, homocigoto factor V Leiden, déficit PC, déficit PS u Homocistinemia): mantener 12 meses (336). De todas ellos el que tiene una mayor tasa de recurrencia es la deficiencia de AT tipo I.

  • ETV recurrente: en general, durante el tratamiento con ACO, la tasa de recurrencia de ETV en pacientes bien anticoagulados es tan baja como del 0-2% (387). La localización de la TVP supone un marcador de riesgo para recurrencia, especialmente cuando se localiza en territorio ilieofemoral (422), aunque en este punto hubo también controversia (462). También lo es la presencia de malignidad -especialmente con anticoagulación bajo rango- que supone además un mayor riesgo de sangrado (422-424). La presencia de un trombo flotante en pacientes correctamente anticoagulados no ha permitido identificar un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia para TEP (461).

    a) Si hay factores de riesgo identificables y potencialmente reversibles: no está clara la duración de la anticoagulación aunque se considera debería mantenerse mientras éstos persisten (336). Un estudio demostró además que su mantenimiento durante al menos 4 años era altamente efectivo para disminuir las recurrencias respecto al tratamiento de 6 meses (21% a 2.6%) aunque no hubo diferencia en la mortalidad y se apreció una mayor incidencia de sangrado (321)

    b) Idiopática y/o asociada a trombofilia hereditaria: mantener anticoagulación durante un año (359). A diferencia del estudio PREVENT se ha demostrado que prolongar el tratamiento en dichas circunstancias, aunque reduce las recurrencias no supone mayor beneficio dado que el número de hemorragias mayores inducidas excede el número de eventos tromboembólicos que se pueden prevenir y no hay beneficio sobre la mortalidad (262)

    c) En casos de malignidad el tratamiento con HBPM parece mejorar la tasa de recurrencia de ETV respecto a la anticoagulacón oral según demostró el estudio CLOT (425), aunque no varió la tasa de sangrado mayor y la mortalidad.

  • Anticoagulación indefinida: recomendada por muchos autores cuando se dan 2 o más episodios de ETV espontánea (360), uno si se hay deficiencia de AT, síndrome antifosfolípido o defectos combinados y, cuando supuso compromiso vital o su localización fue atípica (306)

    5. Trombolisis:

  • En la TVP:

    * Aunque estudios randomizados han demostrado que la probabilidad de trombolisis y venografía de seguimiento normalizada es superior con la administración sistémica de estreptoquinasa (SK) o rTPA (396,399) respecto a heparina, mejorando entonces el síndrome postflebítico, su uso es controvertido (400) entre otros argumentos porque aumenta el riesgo de sangrado (396) siendo además contraindicado en muchos casos por cirugía reciente (401). También resulta prometedor el beneficio objetivado con la administración local de SK (455) o rTPA (456) mediadas por catéter, aunque con una alta tasa de sangrado, sobre todo local.

    * No está claro pues qué pacientes con TVP se beneficiarían de fibrinolisis (454) aunque entre éstos cabría incluir los que presentan TVP masiva muy sintomática, habitualmente ileofemoal, o con isquemia que pudiera comprometer el miembro, en ausencia de contraindicaciones (451)

  • En el TEP:

    * Indicado en el TEP masivo (mortalidad > 20% a pesar del tratamiento)

    6. Filtros de vena cava inferior (VCI):

  • En la TVP:

    * En fases iniciales, la adición de filtros de VCI al tratamiento anticoagulante habitual en pacientes con TVP, supuso una menor incidencia de TEP, pero tras 2 años de seguimiento no hubo diferencias a dicho nivel o respecto a la supervivencia, apreciando además una mayor recurrencia de TVP en dichos pacientes (402)

    * Otras complicaciones raras de los filros de VCI icluyen la pérdida de localización, migración y perforación

  • En el TEP:

    * Indicado cuando la anticoagulación está contraindicada en modo absoluto, pacientes que sobreviven a un TEP masivo cuya recurrencia puede resultar fatal y aquellos que presentan un TEP documentado durante anticoagulación adecuada. De forma profiláctica también se ha establecido la indicación, sin conocer relación riesgo-beneficio de forma controlada- en pacientes sin TVP pero de alto riesgo para desarrollarla como TEP previo y fractura de cadera, neoplasia, embolectomía pulmonar ... (418)

    - Recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) 6th Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (336)

  • El uso de trombolíticos en el tratameinto de la ETV debe individualizarse aunque se acepta en pacientes hemodinámicamente inestables o con TVP ileofemoral masiva.

  • En fase aguda mejor tratar con HBPM, especialmente en pacientes con cáncer, a dosis individualizada para cada producto y ajustada. Cuando se utiliza HNF la dosis debe ser suficiente para prolongar el TPTa a un rango que corresponde con niveles plasmáticos de heparina entre 0.2-0.4 U/mL - titulación por protamina- ó 0.3-0.6 U/mL -análisis anti-Xa.El tratamiento inicial con HBPM o HNF debería mantenerse durante 5 días -10 días si TEP masivo o TVP ileofemoral- solaparse con ACO durante al menos 4 días y retirarse al 5º-6 día si el INR se mantiene en niveles terapéuticos al menos 2 días consecutivos. La dosis de ACO será la suficiente para mantenr un INR entre 2 y 3, pudiendo utilizar HBPM o HNF para tratamiento de mantenimiento si los ACO están contraindicados

  • Pacientes con ETV en presencia de factores de riesgo reconocibles deben anticoagularse durante 3 meses; si no exise factor reconocible dicho tratamiento se mantendrá duante 6 meses. Si la ETV es recurrente o persiste el factor de riesgo (TH, cáncer...) se debe prolongar el tratamiento al menos durante 12 meses.

  • Para monitorizar la TIH debe realizarse un recuento de plaquetas entre el 3º y 5º día de tratamiento que se repetirá entre los día 7º y 10º si se mantuviese más tiempo la heparina. Si se objetiva descenso sostenido de plaquetas o cifras inferiores a 100000/µL se deberá retirar la heparina.

  • La implantación de FVCI está indicada cuando existe una complicación o contraindicación para anticoaulación y hay alto riesgo para ETV,cuando hay ETV recurrente a pesar de correcta anticoagulación, en embolismo recurrente e HTAP o cuando se somete al paciente a tromboendarterectomía pulmonar o embolectomía quirúrgica.

    - Nuevos anticoagulantes:

    1. Danaparoide: heparinoide de bajo peso molecular cuyo efecto anticoagulante es mediado por la inhibición de trombina vía combinación con la AT (cofactor de heparina I), actuando además como cofactor de heparina II y por un mecanismo endotelial todavía no bien definido (503); el efecto neto es más selectivo como inhibidor de factor Xa que las HBPM, con una razón anti-factor Xa/actividad antitrombina de 28:1 comparado con 3:1 de HBPM (504). Su efecto se monitoriza -importante en pacientes con insuficiencia renal- con el análisis de anti-factor Xa. Es una alternativa anticoagulante en pacientes con TVP a tratamiento y que desarrollan TIH, aunque hay un 10% de reactividad entre danaparoide y el anticuerpo responsable de dicho problema cuyo significado clínico todavía es controvertido (504-505). Es caro, tiene una vida media larga-25-100h- (503) y carece de antídoto.

    2. Inhibidores directos de la trombina: en comparación con heparina, inhiben la trombina ligada al coágulo porque sus ligandos no están enmascarados por la fibrina (506-507); además no son susceptibles a inhibidores liberados desde las plaquetas (FP-4, heparinasa..) y su eficacia no se altera en circunstancias de deficiencia en antitrombina.

  • Hirudina: extraída de la sanguijuela. Ha demostrado mayor eficacia que enoxaparina en la prevención de TVP de pacientes sometidos a prótesis de cadera (508).Se administra de forma subcutánea y su efecto se monitoriza mediante el análisis del TPTa (509); es caro y carece de antídoto.

  • Lepirudina: forma recombinante de la hirudina. La alternativa más eficaz como anticoagulante en pacientes con ETV y TIH (510-511) pues carecen de reactividad cruzada con los anticuerpos responsables de dicho proceso. Un 40-70% de pacientes tratados con lepirudina durante más de 5 días desarrollan, sin embargo, anticuerpos anti-lepirudina con capacidad para potenciar su efecto (512-513) por lo que la monitorización, mediante el análisis del TPTa, es prioritaria, especialmente importante en pacientes con fracaso renal.

  • Argatroban: tiene una vida media corta, se monitoriza por el TPTa (514) y requiere ajuste de dosis en pacientes con disfunción hepática (515). Es activo por via oral

  • Ximelagatran: también activo por vía oral y está siendo analizada en diversos estudios para profilaxis (516) y tratamiento (517) de la TVP

    3. Inhibidores del factor X - Fondaparinux: ha demostrado ser más eficaz que las HBPM para la prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (518).

    4. Anticoagulantes en desarrollo - Mutante de trombina (E229K): tiene menos de 1% de las propiedades procoagulantes de la trombina "salvaje" pero conserva al menos el 50% de capacidad para activar la proteína C por lo que funciona como un anticoagulante (519)

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