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Revisiones en Medicina Interna basadas en la Evidencia
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: ¿CONTROVERSIA O CONSENSO?
DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PRONÓSTICO

¿CUÁNDO REALIZAR SCREENING?

TRATAR O NO TRATAR: "HE AQUÍ LA CUESTIÓN"

LA CONFERENCIA DE CONSENSO

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MANEJO DEL HSC

BIBLIOGRAFÍA
FICHA TÉCNICA

- Nombre: HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: ¿CONTROVERSIA O CONSENSO?
- Autor: Beatriz Suárez Rodríguez (Especialista en Medicina Interna. Complejo Hospitalario Orensano. Orense)
- Extensión: 14 páginas
- Fecha de realización: Abril 2008

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DEFINICIÓN

Transtorno caracterizado por el hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas, en individuos generalmente asintomáticos.

La primera controversia surge en su definición, ya que algunos autores consideran el Hipotiroidismo Subclínico (HSC) cuando las cifras de TSH superan los valores de referencia, mientras otros requieren que dichos valores sean superiores a 5 mU/L (realizados por RIA). Pero además, la presencia de anticuerpos antitiroideos sobre todo antiperoxidasa (ATPO) ,es imprescindible para otros 1-6,61-62.

En lo que sí existe consenso, es en la necesidad de realizar una segunda determinación de TSH ( Figura 1 ) en el plazo de 6 semanas para excluir un error de laboratorio.

Figura 1

Es por tanto, un concepto bioquímico, y dentro de él se distinguen varios grados esquematizados por Weetman en 1997 ( Tabla 1 )9.

Tabla 1



EPIDEMIOLOGÍA

Es una situación relativamente frecuente, cuya prevalencia en España parece ser sensiblemente inferior a la estimada en otros países y oscilando entre el 0,9-15% de la población general.Varía en función del sexo (dos veces más frecuente en mujeres), raza (3 veces más frecuente en raza blanca) y edad (20-40% en población femenina mayor de 55 años y 16% en población masculina mayor de 74 años)5,7-9,61.

Figura 2:Prevalencia Hipotiroidismo subclínico en %

Entre el 50-80% de los casos, el valor de TSH supera 10 mU/L y tienen anticuerpos antitiroideos positivos7-9.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Cuando la T4L (T4 Libre) disminuye ligeramente (o incluso se encuentra en el valor inferior del rango de la normalidad), la gran sensibilidad de los servomecanismos reguladores del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo determina un incremento de la secrección de TSH. Así , se pone en marcha la respuesta compensadora del tiroides para incrementar la secrección de T4L , aún cuando la disminución de sus niveles no ha afectado a otros tejidos ni existen manifestaciones clínicas1-4,61,62.

Aunque hasta el momento, la etiología del HSC no ha sido aclarada10-15, se han postulado múltiples circunstancias relacionadas1-5con el riesgo de desarrollar esta condición (Tabla 2.1 Y 2.2 ).

Tabla 2.1

Tabla 2.2

CLÍNICA

A pesar del término subclínico, hasta el 25-50% de los pacientes refieren algún síntoma explicado por este transtorno4-8,61,62: xerosis cutánea, astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia ponderal, efluvio telógeno y pérdida de memoria. Sin embargo, todo este cortejo sintomático es inespecífico y no difiere del que relataría un individuo eutiroideo a igualdad de edad y sexo, trás una anamnesis dirigida.

Por dicho motivo, resulta interesante mencionar aquellas condiciones que han sido relacionadas con esta patología y que han sido objeto de estudio y descritas en la literatura a lo largo de las últimas dos décadas:

1. Efectos sobre la función neuromuscular

Se han reportado transtornos en la conducción nerviosa y función muscular, disminuyendo los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular16,17. Por otro lado, algunos autores han constatado elevación del lactato sérico con actividad física moderada 17 y una relación directa entre los niveles de creatin fosfocinasa y TSH18.

2. Efectos sobre función reproductiva y gestación

Diversos autores han comunicado una influencia negativa del HSC sobre la supervivencia y el desarrollo neurológico del feto4,5,19,21,61.

La preeclampsia, eclampsia y los abortos recurrentes ( éstos últimos en presencia de anticuerpos antitiroideos ), son otras de las manifestaciones observadas, aunque su causa no ha sido establecida20-22.

También se han detectado alteraciones de la fase lútea4,5,61.

3. Efectos sobre la esfera cognitiva

Algunos artículos psiquiátricos nos han mostrado la correlación existente entre las formas subclínicas de hipotiroidismo y los transtornos afectivos.Concretamente con estados depresivos y /o hipomanía y transtornos bipolares4,5,25,61.

De hecho, se ha observado una una prevalencia del HSC del 10-15% en los pacientes diagnosticados de depresión, siendo la susceptibilidad mayor en mujeres con anticuerpos antiperoxidasa elevados24,25,61. En depresiones resistentes, la prevalencia del HSC aumenta incluso hasta el 52%.

Por todo ello, se postula que el HSC puede disminuir el umbral y favorecer la aparición de la depresión y que debe descartarse cuando la terapia antidepresiva no logra los resultados esperados5,24,61.

Con respecto a los déficits mnésicos, en un 25% de los casos se produce mejoría de los tests psicométricos con el tratamiento hormonal sustitutivo5,23.

4. Efectos sobre el metabolismo lipídico

La mayor parte de los trabajos publicados sobre el HSC tratan de su repercusión sobre los lípidos circulantes, e indirectamente con la cardiopatía isquémica. Sin embargo, los datos obtenidos hasta la fecha son controvertidos.

En algunos estudios se encontararían elevadas las cifras de Colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad ( LDL), con descenso de los niveles de baja densidad ( HDL) al compararlos con controles eutiroideos .La Apo A-I y la Lp (a) estarían aumentadas y la Apo B-100 aumentada o normal25-27.

5. Efectos sobre el riesgo cardiovascular

Con independencia de que el HSC se acompaña de modificaciones del perfil lipídico de carácter aterogénico, las concentraciones de Homocisteína28 (reconocidas como factor de riesgo cardiovascular independiente para el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica), pueden elevarse en pacientes con HSC.También se ha comunicado un aumento de la actividad del Factor VII, relacionado con hipercoagulabilidad.

Analizando parámetros hemodinámicos, la función ventricular diastólica en reposo y la sistólica en ejercicio, están alteradas en el HSC, registrándose además la presencia de deterioro endotelial como presagio de ateroesclerosis29-33.

El estudio Rotterdam, con diseño de corte transversal que abarcó una muestra aleatoria de 1149 mujeres con edad media de 68.9 años , encontró un mayor riesgo de Aortesclerosis ( OR 1.7 IC 95% 1.1 a 2.6 9 ) y de Infarto agudo de Miocardio ( OR 1.9 IC 955 1.1 a 3.6) en la subpoblación con HSC (cuya prevalencia en la muestra fué del 10,8%)34.

Existe otro estudio japonés de cohorte prospectivo con seguimiento a 10 años plazo de 257 pacientes con HSC , que evidencia mayor riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en varones al compararlos con pacientes eutiroideos ( OR 3,8 IC 95% 1.3 a 11.1)35.

Hasta el momento, no se dispone de estudios a largo plazo y diseñados a tal fín, que evidencien al HSC como factor de riesgo cardiovascular independiente. Debemos señalar además, que el estudio Wchikham, tras un seguimiento durante 20 años no encontró un incremento de la cardiopatía isquémica entre mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune36.

6. Otros efectos

Aunque el mecanismo no se ha esclarecido, Ayala37,54 reportó un incremento reversible de la presión intraocular y Heymann38 documentó urticaria recurrente en 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positivos, que respondió con la terapia hormonal sustitutiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe efectuarse con todas aquellas situaciones que se acompañan de aumentos discretos de TSH no secundarios a déficit de hormonas tiroideas2-5(Tabla 3).

PRONÓSTICO

Los pacientes con HSC y anticuerpos antitiroideos positivos, tendrán progresión a hipotiroidismo clínico entre el 5-20% al año y un 63% a los 10 años.La progresión parece proporcional a los niveles de TSH (>10 mU/L), edad avanzada y la presencia de anticuerpos (que elevan el riesgo anual un 4,3 %)39,54,60.

Las mujeres con TSH alta y anticuerpos elevados tienen el riesgo más alto de progresión (38 veces más que las que no reúnen estas características)39.

Sólo el 5% de los casos totales se normalizan al año36.

¿CUÁNDO REALIZAR SCREENING?

No se recomienda en la población general, salvo en recién nacidos para excluir hipotiroidismo congénito.La mayoría de las organizaciones ( incuídos el American College of Physicians y la American Association of Clinical Endocrinologists ) recomiendan desde 1998 , mantener un alto índice de sospecha en poblaciones de alto riesgo ( edad avanzada y mujeres peri/postmenopáusicas ) y determinar TSH en esos casos41,42. Otras situaciones individualizadas , se ennumeran en la Tabla 4.61,62

TRATAR O NO TRATAR: "HE AQUÍ LA CUESTIÓN"

Existe una opinión generalizada de que este punto del HSC continúa siendo muy polémico56. Sin ir más lejos, el pasado año se han publicado dos estudios que ofrecen resultados totalmente contradictorios sobre la necesidad de tratar esta entidad clínica.

Una de las investigaciones se llevó a cabo en varios Hospitales británicos coordinados por la Universidad de Newclastle-upon-Tyne, e incluyó 100 mujeres con este diagnóstico ( TSH promedio de 6,6 mU/L ). Durante 3 meses recibieron en forma doblemente ciega y aleatorizada 100 mcg. de Levotiroxina o placebo. El grupo tratado disminuyó su TSH, el Colesterol total y mejoró la función endotelial (determinada por medio de la dilatación mediada por el flujo en arteria braquial). Aunque del resto de síntomas y parámetros analizados, sólo mejoró la astenia, se concluyó que instaurar tratamiento puede ser beneficioso en términos de disminución del riesgo cardiovascular43.

La otra investigación , el estudio Suita , se basó en una encuesta de salud comunitaria realizada en Japón sobre 3.607 participantes, que fueron categorizados en 5 grupos: eutiroideos, hiper e hipotiroideos y éstos dos últimos grupos , cuando estaban en situación subclínica. Se relacionó cada uno de estos grupos y sus variados fenotipos con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. El HSC sólo se asoció con nivel más alto de glucemia basal y hemoglobina glicosilada, pero no con el Índice de Masa Corporal, Colesterol total, Triglicéridos, LDL-colesterol, Hipertensión o engrosamiento de la íntima. Consideran los japoneses que estos resultados no apoyan el tratamiento del HSC44.

Es importante resaltar que los diseños de los estudios fueron diferentes, siendo el primero controlado y cumpliendo criterios estadísticos más estrictos.

A continuación, se expondrán los principales argumentos que se postulan en pro y contra de instaurar la terapia sustitutiva con Levotiroxina en función de los resultados de los estudios disponibles:

Beneficios del tratamiento
  • Las afecciones obstétricas y ginecológicas ( como anovulación, infertilidad, menorragias, hipertensión gestacional y abortos de repetición), mejoran tras el tratamiento5,21,22,61.


  • El uso de Levotiroxina en pacientes aquejados de transtornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la función diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio48,49.


  • En tres estudios randomizados controlados publicados ( aunque con pocos pacientes ) que compararon la terapia con Levotiroxina versus placebo, se documentó reducción significativa de los niveles de LDL-colesterol y colesterol total, asociado a un aumento de HDL-colesterol en los pacientes tratados45,46,47.


  • Tambíen se ha constatado una mejoría subjetiva de los síntomas generales (principalmente la astenia ), del score de ansiedad/depresión y del resultado de los Test psicométricos en un 25 % de los casos4,5,23,23,61.


  • Evita la progresión a Hipotiroidismo clínico, en particular en pacientes añosos, con niveles de TSH superiores a 10 mU/L y con anticuerpos antitiroideos circulantes54-62.
  • Objeciones al tratamiento
  • Riesgo de hipertiroidismo yatrogénico ( ansiedad, palpitaciones, fibrilación auricular y exacerbación de angina pre-existente ), con una incidencia de hasta el 14-21% de los casos tratados50,51.


  • Algunos autores han sugerido que el tratamiento tendría efectos deletéreos sobre la masa ósea y podría producir osteoporosis a largo plazo52.


  • No hay datos suficientes que muestren que el tratamiento se asocie a reducción de ateroesclerosis ó enfermedad cardiovascular.


  • Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormona tiroidea, teniendo en cuenta que apenas se beneficiarían el 20-30% de los pacientes 36,50.
  • LA CONFERENCIA DE CONSENSO

    Frente a las evidentes discrepancias existentes y con la finalidad de unificar criterios para la evaluación y manejo de la ETSC, se convoca en Septiembre de 2002 una Conferencia de Consenso, bajo el auspicio de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Thyroid Association (ATA) y The Endocrine Society (TES) y cuyos resultados son publicados dos años después.

    La reunión fue conformada por 8 tiroidólogos, además de diversos expertos en cardiología, epidemiología, bioestadística, salud pública y de medicina basada en evidencias. Durante su transcurso fueron revisados y analizados los 195 artículos que sobre el tema habían sido publicados hasta aquella fecha.

    Si el objetivo fundamental de la Conferencia de Consenso fué el de lograr un acuerdo sobre las pautas y recomendaciones para el diagnóstico, evaluación y manejo de la HSC , aparentemente no lo consiguieron del todo, ya que las recomendaciones negativas del consenso son inapropiadas por estar basadas principalmente en la "falta de evidencias de un beneficio", en lugar de las "evidencias de una falta de beneficio".

    En la Tabla 5 se resumen los resultados y conclusiones que serían publicados en la revista JAMA, por Surks y col. a comienzos del 200453.

    Tabla 5 : Consenso de la ATA, AACE y Endocrine Society Jama 2004

    # El tratamiento con Levotiroxina normaliza los niveles de TSH en cualquiera de los intervalos analizados.
    * Los estudios no realizan distinción entre los intervalos de TSH.


    RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MANEJO DEL HSC

    Mientras no existan nuevos y mayores estudios prospectivos, randomizados y adecuadamente dirigidos a responder aquellos interrogantes aún pendientes, no será posible establecer recomendaciones y guías definitivas para la evaluación y manejo del HSC53,57.

    Hasta ese momento, su abordaje deberá realizarse en forma individualizada según las características propias de cada paciente, y no, necesariamente, bajo esquemas fijos de determinados patrones terapéuticos.

    En los casos con niveles de TSH superiores a 10 mU/L, los que presentan anticuerpos antitiroideos circulantes o los detectados en la infancia y adolescencia , los expertos recomiendan de forma unánime iniciar terapia de reemplazo con hormona tiroidea57,58,60.

    A la luz de la evidencia disponible , también se aceptaría un ensayo terapéutico en pacientes con niveles de TSH inferiores a 10 mU/L que presentan bocio, dislipemia, depresión refractaria, afecciones obstétricas y/o ginecológicas ó síntomas que presumiblemente se expliquen por este transtorno53-55,57.

    Si no se cumpliesen estas condiciones, la observación con controles anuales sería la actitud más aceptada.

    Durante el último congreso anual de AACE celebrado en Mayo del 2005 , Cooper presentó un razonable y actualizado algoritmo para el manejo del HSC (Fig. 3 ),en un intento conciliar ciertas diferencias de opinión55.

    Figura 3

    El tratamiento se realiza con Levotiroxina en dosis única vía oral, iniciando con 1,6 mcg/Kg/dia y variando los requerimientos en función de la edad ( en el anciano, se requiere un 50% de la dosis habitual del adulto58). Por regla general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH, no recomendándose dosis supresivas. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles deseados, bastará con un control anual5,61,62.

    En caso de sospecha de HSC transitorio se recomienda el intento de retirada paulatina de la medicación al cabo de 6-12 meses.En el resto de los pacientes, teniendo en cuenta que el HSC no siempre es permanente, se puede considerar también una interrupción de tratamiento5,57,59.

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