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Guías Clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna

Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica


Julio Montes Santiago
Taller de trabajo sobre Insuficiencia Cardiaca de la SOGAMI(*)


1. INTRODUCCIÓN

2. HISTORIA NATURAL Y EVALUACIÓN CLÍNICA

3. ACTITUD TERAPÉUTICA

BIBLIOGRAFÍA

TABLAS
FICHA TÉCNICA
- Nombre: Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica
- Autores: Julio Montes Santiago y Taller de trabajo sobre Insuficiencia Cardiaca de la SOGAMI(*)
- Extensión: 16 páginas
- Método de realización: Revisión por expertos
- Fecha de realización: Enero 2004
- Fecha de publicación: Febrero 2004
- Fecha de revisión: antes de 2007
- Conflicto de intereses: no declarados
- Financiación: ninguna


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(*) Taller de trabajo de insuficiencia cardiaca de la SOGAMI: Álvarez-Muñiz L, Aparicio M, Baz_Lomba AM, Buño-Ramiro B, Campos-Franco J, Casariego E, Díaz-Peromingo JA, Fernández-Ameneiras MJ, García-Suárez MF, Garea P, López-Castro J, López-Monteagudo S, Martínez-Coba M, Martínez-López M, Molinos-Castro S, Padín-Paz E, Pazo M, Pérez-Corral O, Pita-Fernández MI, Puerta-Louro RB, Rodríguez-Méndez ML, Sánchez-García E, Sánchez-Leira J, Sanderdelange, Trabancos-Buitrago V, Vidal R, Villamil-Cajoto I.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) constituye un problema grave de salud pública por su creciente prevalencia y el elevado número de ingresos hospitalarios y mortalidad (1,2). Esto se complica por el progresivo envejecimiento de la población, produciéndose el ingreso por ICC en pacientes > 65 años en las 3/4 partes de los casos. Así mismo, el 5 % de pacientes > 65 años ingresados en un hospital presentan dicha patología (3). En Europa se calcula que cerca de 15 millones de personas presentan ICC. En EEUU se estima que cerca de 5 millones de personas la padecen y que ocurren entre 400.000-700.000 nuevos casos anuales, habiendo aumentado la tasa de hospitalización durante la pasada década en un 159 % (4-6). Además la IC sintomática continúa ofreciendo un pronóstico peor que la mayoría de los cánceres en USA, con una mortalidad al año cercana al 45 % (7). En este país, en 1997 se estimó un gasto de 5501 $ por cada alta hospitalaria con un gasto adicional de 1742 $/mes tras cada alta (6). Por tanto, el coste del tratamiento de la ICC - en un 65-75 % del total ocasionado por las hospitalizaciones - constituye un poderoso gravamen para los sistemas sanitarios, habiéndose estimado que ocasiona entre el 1,2-2 % del gasto sanitario total en países como EEUU, Nueva Zelanda, Francia, Inglaterra, Holanda, Suecia o Suiza (8-11).

Los ingresos hospitalarios anuales por IC aumentaron en España en un 71 % entre los años 1980 y 1993 y la tasa de hospitalización en un 47 % (12). Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en el año 2001 ocupó en España el 3º lugar entre las causas de mortalidad, ocasionando la defunción de 18.571 personas. Extrapolando algunos datos procedentes de otros países se apreció que tal patología fue responsable de un gasto entre 64.028-110.420 millones de ptas. en 1993 (13). Estudios más recientes, realizados a partir de datos recogidos del Sistema Nacional de Salud español estiman que las hospitalizaciones por ICC ocasionaron un coste mínimo de 330 millones de € en 1999, lo cual constituye el 1,1 % del gasto sanitario total y el 2 % del gasto de Asistencia Especializada. El gasto de tales hospitalizaciones se dedica en un 84 % a la atención médica de los pacientes y el resto a procedimientos quirúrgicos y trasplante cardiaco (J. Montes, datos no publicados).

En los últimos años han proliferado la publicación de Consensos y Guías para el manejo de esta entidad, a menudo con recomendaciones prolijas y contradictorias (14-21). Una objeción muy importante a tales Documentos, que se basan en los resultados obtenidos a partir de los ensayos clínicos, es la de que sus recomendaciones son a veces difíciles de llevar a la práctica debido a la disparidad existente entre los pacientes incluidos en ellos y la práctica real (21) (Tabla 1). Por ejemplo, en todos los grandes ensayos clínicos realizados con IECAs o β-bloqueantes la edad media de los pacientes no sobrepasó los 65 años y en ningún estudio, el porcentaje de mujeres superó el 30%. En nuestro país, en contraste, los pacientes >75 años ingresados en el SNS con ICC son el 70 % y en este grupo de edad el 62 % son mujeres (22). Las características habituales de los pacientes ingresados con ICC se reflejan con toda claridad en el reciente estudio SEMI-IC (23) (Tabla 2).

Es importante resaltar, abundando en este sentido, que las recientes Guías insisten en que el tratamiento ha de guiarse con independencia de la edad (Evidencia de nivel A - NICE) (20). Para fármacos como los β-bloqueantes el único estudio importante que realiza un estudio específico en este subgrupo - CIBIS II - observó una mejoría de la supervivencia en dichos pacientes (24). Sin embargo, el punto de corte de comparación se estableció en 71 años. En la práctica habitual los pacientes sobrepasan largamente en más de un lustro tales edades y son con frecuencia octogenarios (1 de cada 3 pacientes ingresados en nuestra experiencia). Dado que, frecuentemente, la administración de estos fármacos se cita como ejemplo de buena práctica clínica (25,26), es de justicia advertir que si bien los estudios con β-bloqueantes en la ICC, abarcando a más de 10.000 pacientes, demuestran un beneficio indudable en la supervivencia (20-23 pacientes tratados por año para salvar una vida en los estudios de ICC moderada) (20,27-30), la evidencia en pacientes ancianos se sustenta sólo en el estudio de escasos pacientes. El estudio SENIORS con nebivolol en pacientes >65 años quizá puede aclarar parte de estos interrogantes.

De forma análoga, con respecto a la utilización de IECAS y ARA II es necesario insistir en que aunque en el estudio SEMI-IC la insuficiencia renal como contraindicación relativa a su empleo se constató en un 8 % de casos, cuando se busca específicamente la existencia de estenosis bilateral de la arteria renal en pacientes añosos con ICC esta puede existir hasta en el 34% de los mismos (31). Ello enfatiza, de un lado, la especial cautela con la que debe procederse en el empleo de tales fármacos sobre todo teniendo en cuenta la abundante polifarmacia y comorbilidad (32) y, de otro, la conveniencia de que sean facultativos con amplia formación generalista quienes se encarguen de la atención de tales pacientes.

Aunque no será tratado de forma separada este tema ha de reseñarse también, que, excepto en el estudio CHARM-Preserved (33) en que se consideró específicamente a estos pacientes, los estudios terapéuticos se han realizado en pacientes con disfunción sistólica. Por tanto, aunque en la ICC con disfunción diastólica se extrapolan muchas de las actitudes terapéuticas, todavía se carecen de datos definitivos que demuestren su efectividad en tal subgrupo de pacientes.

HISTORIA NATURAL Y EVALUACIÓN CLÍNICA

La insuficiencia cardiaca es un síndrome complejo, a menudo vía final común de múltiples etiologías, que altera la capacidad del corazón como bomba e impide por tanto la llegada del oxígeno necesario para cubrir las demandas metabólicas de los tejidos. No obstante, la dificultad de llevar a la práctica tales conceptos ha llevado a la Sociedad Europea de Cardiología a una definición pragmática que ha conocido amplia repercusión (17). Según tal definición, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca debe cumplir los siguientes criterios:

1. Síntomas o signos sugerentes de ICC.
2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca mayor en reposo, usualmente valorada mediante ecocardiografía.
3. Respuesta al tratamiento específico de la insuficiencia cardiaca en caso de duda en el diagnóstico.


Han de cumplirse los dos primeros criterios. Con respecto, a la primera condición son muy utilizados en la investigación clínica los criterios clínicos de insuficiencia cardiaca empleados en el estudio de Framingham (Tabla 3). Implícito en el primer punto de esta definición se halla el hecho de que esta entidad puede confundirse con mucha otras. Es obligado, pues, para un correcto tratamiento diferenciarla de otras posibles entidades reflejadas en la Tabla 4 (20). También es necesario tener en cuenta que otras patologías, como por ejemplo el síndrome de apnea del sueño, parecen ser más prevalentes en pacientes con ICC, complicar su evolución y requerir tratamientos diferenciados (34).

En años recientes, la publicación de guías (ACC y AHA) en la que se identifica a la ICC como un síndrome progresivo y con causas potencialmente reversibles han permitido establecer una gradación en estadios del mismo con medidas específicas para cada uno de los mismos (Tabla 4) (6,16,35).

En la completa evaluación del síndrome de ICC se requiere la consideración de la anormalidad estructural del corazón, su etiología, su capacidad funcional y la identificación de enfermedades concomitantes que puedan afectar al tratamiento. Las recientes guías han explicitado algoritmos de amplia difusión para dicho diagnóstico. En la Figura 1 y basado en dichas Guías y otros trabajos (35-38) se esquematiza una valoración del paciente con disnea y sospecha de ICC propuesto por un Taller de trabajo sobre IC de la SOGAMI (*). En dicho esquema se insiste, sobre todo en los casos de duda, en la importancia de disponer de determinaciones del Péptido Natriurético Cerebral (BNP), que pueden aclarar el diagnóstico y evitar exploraciones invasivas. En reciente revisiones de su uso en la práctica clínica, además de ponderar otras posibles utilidades, como su uso en la monitorización del tratamiento, se hace hincapié en su alto valor predictivo negativo (cercano al 95%) con una sensibilidad (superior al 90%) y especificidad (en torno al 85%) muy aceptables (39-42). Tales posibilidades hacen aconsejable facilitar su realización en aquellos lugares con accesibilidad limitada a la valoración ecocardiográfica como ciertos hospitales comarcales o en Atención Primaria.

Particular relevancia en la evaluación de dichos pacientes, y sobre todo en los ancianos, lo constituye la contestación a la pregunta ¿Por qué ahora?, es decir, la identificación de las causas que han producido la descompensación actual del paciente. A menudo, el tratamiento de dicha causa constituye un problema más prioritario que la identificación etiológica de la cardiopatía subyacente. En la tabla 5 se presentan dichas causa agrupadas de forma mnemotécnica para facilitar su recuerdo. En la tabla 6 se consignan los criterios de ingreso propuestos por la SEMI (43).

ACTITUD TERAPÉUTICA

A partir de las últimas Guías publicadas (17-20), y de los datos provenientes de recientes estudios (EUROPA, CHARM, EPHESUS, VALIANT, etc) en la Figura 2 se ofrece un algoritmo terapéutico para dicha entidad.

A partir de la exhaustiva revisión de todas las evidencias disponibles realizadas sobre todo por la Guía del NICE (20) y aunque algunos tratamientos, p.ej. el uso de diuréticos en los primeros escalones de la ICC o el uso de digoxina en pacientes con FA están muy extendidos, a continuación se relacionan los diversos niveles de evidencia disponibles en las terapéuticas para los pacientes con ICC:

Nivel A: (Al menos un estudio randomizado que apoya la recomendación)
· Disfunción sistólica: IECAS y β-bloqueantes.
· Disfunción sistólica y síntomas moderados-severos: espironolactona, eplerenona.
· Disfunción sistólica severa que empeora (a pesar de IECA, β-bloqueante y diurético): digoxina.
· ICC en pacientes intolerantes a IECA: losartán, valsartán, candesartán.
· Añadir ARA II a β-bloqueante e IECA: candesartán, valsartán (en este sólo mejoría en morbilidad).
· ICC en pacientes intolerantes a IECA y ARA II: isosorbide/hidralazina.
· Pacientes con ICC en descompensación aguda: dobutamina, milrinona, levosimendan (valoración especializada).
· ICC con hipertensión arterial y/o angina: considerar amlodipino (evitar otros calcioantagonistas).
· ICC con fibrilación auricular: anticoagulantes.
· ICC con FE<35%, refractaria a terapéutica y QRS >120 ms: Terapia de resincronización.

Recomendaciones NICE 2000. Serán valorados también para esta terapéutica:
A. Prevención secundaria
1. Parada cardiaca debido a taquicardia ventricular (TV)o fibrilación ventricular (en ausencia de causa tratable).
2. TV espontánea sostenida que causa síncope o compromiso hemodinámico significativo.
3. TV sostenida con FE<35 y grado funcional no peor que III (NYHA).

B. Prevención primaria:
1. Infarto de miocardio previo y todos los siguientes:
2. *TV no sostenida (Holter 24 horas)
3. *TV inducible en estudio electrofisiológico
4. *FE<35% no peor que clase III (NYHA).
5. Historia familiar con alto riesgo de muerte súbita: Síndrome QT largo, cardiomiopatía hipertrófica, síndrome de Brugada, displasia arritmógena ventricular, reparación de Fallot.

Equipos multidisciplinarios de atención con coordinación comunitaria.

Nivel B: (Estudios clínicos bien conducidos pero no ensayos clínicos randomizados sobre tal recomendación).
· Coexistencia de enfermedad arteriosclerótica: aspirina (75-100 mg/día).
· Ejercicio físico aeróbico regular.
· Regímenes simples y educación del paciente.

Nivel C: (Consensos de Comités de expertos u opiniones de autoridades respetadas. No hay estudios clínicos dirigidos específicamente a esta recomendación)
· ICC por enolismo: abstención de alcohol
· Diuréticos: en el tratamiento de la congestión y retención hídrica. (En caso de edema agudo de pulmón, 1ª línea de tratamiento).
· β-bloqueantes: inicio y titulación lenta con monitorización de la respuesta.
· Digoxina: en pacientes con FA.
· Envió a especialista para valoración de IC debida a enfermedad valvular. Mientras tanto, no se iniciará IECAS en pacientes con sospecha clínica de enfermedad valvular hemodinámicamente significativa.
· Revascularización coronaria: no se considera rutinariamente en paciente con ICC y disfunción sistólica, excepto en el caso de angina refractaria.
· Remisión a especialista para evaluar posibilidad de trasplante cardiaco en pacientes con síntomas refractarios o shock cardiogénico refractario.
· Consulta a especialista para evaluar el control del ritmo o la reversión a ritmo sinusal en pacientes con FA.
· Evaluar la presencia de depresión en todos los pacientes con ICC y tratar en su caso.

En las tablas 7 y 8 se ofrecen las dosis de los IECAs, ARA II y β-bloqueantes así como las indicaciones para el uso de los últimos (17,44 ). Es de destacar en el apartado de la titulación de la dosis que, aunque en el estudio ATLAS se observó una mejoría en cuanto a la morbilidad con las dosis mayores de lisinopril, el empleo de estas dosis no modificó la supervivencia (45). Aunque no ha se han realizados ensayos específicos, algunas autoridades prefieren iniciar antes dosis pequeñas de β-bloqueantes que alcanzar dosis plenas de IECAS, sobre todo si hay efectos secundarios. El orden de introducción de los fármacos viene determinado por los estudios disponibles. Otros estudios en marcha (CIBIS III) estudian si la variación en la introducción de fármacos (β-bloqueante antes de IECA) aportan algún beneficio al esquema terapéutico actual.

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TABLAS

Tabla 1. Diferencia entre los ensayos clínicos y los pacientes con ICC en la práctica diaria.

Edad media 55-60 años >75 años
Sexo Varones, 80% Mujeres, 60%
Etiología Isquémica (post-IM) HTA, isquémica, mixta
Comorbilidad Escasa Frecuente
Disfunción Sistólica Diastólica 50%
Adherencia Buena Problemática


Tabla 2. Características de los pacientes con ICC en Servicios de Medicina Interna (SEMI-IC)

Número 2145
Edad media 77
Sexo (mujeres)% 57%
Bajo nivel cultural 58%
Incapacidad física o psíquica imoportantes 67%
Comorbilidad significativa
Diabetes 38%
EPOC 30%
Insuficiencia renal crónica 8%
enfermedad neurológica 12%
Etilismo 5%
Ingresos previos por ICC en el último año 63%
Etiología
HTA 45%
Isquémica 34%
Valvulopatía 26%
Fibrilación auricular concomitante 46%
Estancia media hospitalaria (días) 10+8
Terapéutica al alta
diurético 92%
IECAS/ARA II 72%
digoxina 42%
Espironolactona 32%
anticoagulante 31%
Betabloqueante 10%
Amiodarona 9%


Tabla 3. Criterios de Framingham de insuficiencia cardiaca congestiva.

CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxística nocturna u ortopnea
Ingurgitación yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope S3
Presión venosa >16 cm H20
Tiempo circulatorio> 25 sg
Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
Edemas maleolares
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital pulmonar <1/3 del máximo
Taquicardia (>120 lpm))
CRITERIO MAYOR O MENOR
Pérdidad de más de 4,5 kg de peso tras tratamiento.
 
Diagnóstico IC: 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores.
(estos últimos sólo si no pueden atribuirse a otra causa).


Tabla 4. Entidades que pueden presentarse con síntomas similares a la ICC

Obesidad
Enfermedad torácica: pulmonar, diafragmática o de la pared
Insuficiencia venosa en extremidades
Embolismo pulmonar
Edema inducido por drogas (p. ej. bloqueantes del calcio, AINES...)
Hipoalbuminemia
Enfermedad primaria hepática
Enfermedad primaria renal
Estenosis bilateral de arteria renal
Depresión o transtorno de ansiedad
Anemia severa
Enfermedad tiroidea severa


Tabla 5. Estadios en la ICC, ejemplos y actitud

Estadio Descripción Ejemplo Actitud
A Alto riesgo para desarrollar IC Hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria Reducción de factores de riesgo
  No síntomas Drogas cardiotóxicas, abuso de alcohol Educación personal y familiar
    Historia de fiebre reumática Tto.de HTA, diabetes y dislipemia
    Historia familiar de miocardiopatía IECA o ARA II en ciertos pacientes*
       
B Enfermedad estructural cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda IECA o ARA II en ciertos pacientes*
  No síntomas de IC Disfunción ventricular izquierda  
    Enfermedad valvular asintomática  
    IAM previo  
       
C Enfermedad estructural Disnea o fatiga debida a disfunción ventricular IECA y β-bloqueantes en todos
  Síntomas previos o actuales de IC Asintomáticos actuales, en tto. de ICC Restricción sal, diuréticos y digoxina
      Antagonistas de aldosterona, neseritide?
      Considerar ARA II (candesartán)**
      Revascularización, cirugía valvular
       
D Enfermedad estructural avanzada Reingresos frecuentes o que no pueden ser dados de alta Inotropos
  Síntomas refractarios en reposo Pacientes con tratamiento domiciliario continuo o iv Dispositivos de asistencia ventricular
  Requieren intervenciones especiales Pacientes en espera de trasplante Equipos multidisciplinarios
      Cuidados paliativos
       
  *Estudios HOPE y EUROPA    
  **Estudio CHARM    


Tabla 6. Principales factores precipitantes de ICC

Anemia Arritmia    
Dieta (Trasgresión) Drogas: Abandono/Intoxicación: Alcohol, digoxina
    Depresores: β-bloqueantes (p. ej. en colirios)
      Antiarítmicos, tricíclicos, Ca-antagonistas
    Retenedores de sal: AINES, esteroides
Embolia Endocarditis Embarazo  
Infarto de miocardio Infección: respiratoria, urinaria, sepsis...
Hipertensión Hiper/hipotiroidismo Hipertermia (ambiente, fiebre...)


Tabla 7. Criterios de ingreso de ICC

Pacientes con 1º episodio de ICC
Pacientes con IC moderada-severa (Estadio funcional III-IV (NYHA)
Otros procesos intercurrentes de base descompensados
EPOC, Diabetes descompensada, IR aguda, o crónica reagudizada, hepatopatía crónica
Patología desencadenante grave:
Embolismo pulmonar, neumonía, infección generalizada, anemia
arritmia no controlada, ángor inestable, demencias moderadas-severas, alteraciones psiquiátricas
Problema social que haga sospechar la no adehrencia al tratamiento.


Tabla 8. Dosis de inicio y de mantenimiento para lograr beneficios en la supervivencia de IECAS, ARA II y B bloqueantes

Dosis de IECAS    
Fármaco Dosis comienzo Frecuencia Dosis diana para beneficio
Captopril 6.25 3/día 50 mg 3 veces/día
Enalapril 2.5 2/día 10 mg 2 veces/día
Lisinopril 2.5 Diaria 20 mg diaria
Ramipril 2.5 1-2 veces/día 5 mg 2 veces/día
Quinapril 2.5 2 veces/día 20 mg diaria
Perindopril 2.0 Diaria 4 mg diaria
Trandolapril 0.5 Diaria -------
Dosis de β-bloqueantes    
Bisoprolol 1,25 Diaria 10 mg/día
Carvedilol 2,125 2/día 25 mg/ 2 veces día
Dosis de ARA II    
Losartán 25 mg 2/día 50 mg/2 veces día
Candesartán 4 mg Diaria 16 mg/día
Valsartán 80 mg Diaria 320 mg/diaria
Irbesartán 150 mg Diaria ------


Tabla 9. Recomendaciones prácticas para el uso de β-bloqueantes

· Forma de uso
· Comenzar con dosis bajas. Recordar: Es mejor poca dosis de β-bloqueante que ninguna
· Doblar la dosis cada 2 semanas hasta intentar alcanzar la dosis diana
· Valorar frecuencia cardiaca, TA, clínica (síntomas, signos, retención , peso)
· Control de iones, urea y Cr 1-2 semanas tras inicio y cada 1-2 semanas tras alcanzar dosis diana
· Instrucciones al paciente
· Explicar: aumenta la supervivencia pero la mejoría sintomática puede tardar 3-6 meses
· Puede ocurrir un empeoramiento durante las fases del ajuste de dosis (20-30% de pacientes). Comunicar dicho deterioro (cansancio, disnea), pero no suspender el β-bloqueante por su cuenta
· Conveniencia de monitorización diaria de peso y consultar si tienen ganancia persistente del mismo
· Manejo de los problemas
· Empeoramiento de síntomas: aumento de disnea, fatiga, edema, ganancia de peso)
· Si signos congestivos: doblar dosis de diurético y/o reducir a la mitad la dosis de β-bloqueante
· Si fatiga intensa (y/o bradicardia) reducir a la mitad la dosis de β-bloqueante
· Revisar al paciente cada 1-2 semanas
· Si deterioro importante: disminuir a la mitad la dosis de β-bloqueante o, raramente, suspenderlo.

Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de ICC



Figura 2. Algoritmo de tratamiento para ICC



COMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Montes Santiago, Julio y Taller de trabajo sobre Insuficiencia Cardiaca de la SOGAMI(*): Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica. [en línea] [fecha de consulta]. Disponible en www.meiga.info/guias/IC.asp


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